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浑江区人民政府办公室于2019年5月22日印发了《浑江区建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》（浑江政办发〔2019〕15号），文件自下发之日起实施。《实施方案》共分七个部分：第一部分，工作目标；第二部分，基本原则；第三部分，完善大病兜底综合保障机制；第四部分，加强定点救治并提供便捷服务；第五部分，相关部门职责；第六部分，保障措施；第七部分，实施时间。政策解读如下： 一、工作目标 2018--2020年脱贫攻坚期间，在统筹推进实施城乡居民基本医疗保险（新农合）、大病保险、医疗救助三道防线基础上，设立大病兜底第四道防线，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，设立“一事一议”第五道防线，进一步解决特殊贫困患者负担个人自付医疗费用仍有困难问题。2020年之后，将根据国家有关政策精神，进一步完善大病兜底综合保障措施，形成可持续的长效机制。 二、政策整体设计 结合《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》（吉厅字〔2018〕26号）文件要求，我区针对建档立卡农村贫困人口，建立的是“五道防线”大病兜底综合保障机制。“五道防线”分别是：新农合、大病保险、民政救助、大病兜底、“一事一议”。一方面，要充分发挥现有的新农合、大病保险、民政救助三重保障作用，尽可能提高保障水平；另一方面，通过设立“大病兜底”第四道防线，对贫困人口实际医疗费用再予以报销，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内；对于前四道防线报销后，个人自付医疗费用仍然无力承担的特殊情况，通过“一事一议”进一步加大救助力度。 三、五道防线的具体报销政策 （一）筑牢新农合基本医保第一道防线。强化基本医保基础性保障作用，确保基本医保制度100%覆盖贫困人口。继续落实“提标”政策，贫困人口新农合县域内政策范围内住院报销比例提高10个百分点达到85%，封顶线20万元，慢病门诊报销比例提高5个百分点达到65%，封顶线由6500元提高到7000元。加强“控费”工作，全面执行城乡居民基本医保统一报销目录，进一步规范县域外转诊，严格控制目录外医疗费用，大力推进单病种定额付费，加快实现乡镇卫生院与区级医院用药衔接。 （二）巩固大病保险第二道防线。继续执行贫困人口新农合大病保险倾斜性支付政策，分段报销比例保持在60%-90%，最高报销限额为30万元。在此基础上，调整大病保险起付线，由5000元降至3000元，进一步提高贫困人口受益水平。 （三）扩大医疗救助第三道防线。全面落实贫困人口新农合个人缴费补助政策，民政参合补助按照标准核算后统一拨付到新农合账户。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。可结合我区财力状况适当提高医疗救助筹资水平，合理调整医疗救助支出结构，进一步提高重特大疾病医疗救助水平。 （四）设立大病兜底第四道防线。对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。大病兜底报销范围为基本医疗费用范围，既包括新农合报销目录内医疗费用，也包括临床必须、安全有效、无目录内可替代的目录外医疗费用。不按规定提供规范诊疗的定点医院及不接受定点医院合理诊疗方案的贫困患者，由此产生的医疗费用不予补助，分别由定点医院和个人承担。 （五）做好“一事一议”第五道防线。进一步落实主体责任，对经新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销补偿后，个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者，由扶贫办和民政部门研究确定认定标准与办理程序，采取个人申报与主动救助相结合的方式，通过“一事一议”办法予以救助解决。“一事一议”所需资金，可通过财政投入或者依托公益慈善组织开展社会募捐等途径进行筹集。 四、加强定点救治并提供便捷服务 （一）贫困患者住院及转诊。贫困患者住院原则上由家庭医生为其联系、安排在浑江区医院定点救治。定点医院严格落实医疗费用管控措施且贫困患者遵医嘱诊疗的，按照住院实际发生费用（总医疗费用，下同）的90%予以报销，即扣除新农合、大病保险、医疗救助报销后的差额部分，经审核确认由“大病兜底资金”予以支付，贫困患者只需在出院时结算支付住院实际发生费用的10%。超过浑江区医院诊疗能力且不能通过外请专家诊疗的，可经规范转诊到相对应的“五大医联体”省级医院定点救治。省级定点医院设置“一站式”结算窗口，按照实际报销比例90%的兜底标准，贫困患者在出院时只需要结算支付10%自付部分。 （二）慢病与特殊疾病门诊和专科医院定点设置。慢病门诊定点在三道沟镇卫生院、七道江镇卫生院与浑江区医院。通过开展家庭医生签约服务工作，全面掌握贫困人口患病情况，对32种慢病患者，要在二级以上医疗机构确诊并建立慢病管理手册。结合落实“慢病签约服务管理一批”，由家庭医生为贫困慢病患者开具定点医院慢病门诊处方，按照门诊实际发生费用的80%予以报销，即扣除新农合、医疗救助报销后的差额部分，经审核确认由“大病兜底资金”予以支付，贫困患者只需结算支付实际发生费用的20%。特殊疾病门诊定点在浑江区医院，针对42种特殊疾病门诊诊疗患者，执行定点医院住院报销政策。针对专科专病，通过专科联盟可将市传染病医院、康宁医院纳入定点医院范围。 （三）国家及省级规定的大病集中救治。结合落实“大病集中救治一批”，明确区级、省级定点医院，对患有食管癌、胃癌等25种大病贫困患者组织实施集中救治，推行单病种定额付费，明确新农合报销比例，按照定额费用的90%予以报销，即扣除新农合、大病保险、医疗救助报销后的差额部分，经审核确认由“大病兜底资金”予以支付，贫困患者只需在出院时结算支付定额费用的10%（国家“光明扶贫工程”救治范围内的白内障患者个人自付医疗费用全免）。尚未实行单病种定额付费的大病救治，执行定点医院住院报销政策。继续落实好省人民医院、吉林心脏病医院联合相关慈善机构组织实施的28种大病及心脏病适应症患者免费救治工作，增加吉林省肿瘤医院承担贫困患者专科救治。 （四）加强各项制度衔接。建立贫困人口信息管理共享机制，实现动态管理，确保新增贫困人口及时享有大病兜底综合保障政策。贫困人口住院需持有本人身份证、贫困人口证明等相关材料，在浑江区定点医院住院实行“先诊疗、后付费”，取消住院预付金，在省级定点医院住院可先行预付总医疗费用的10%左右。贫困患者出院时，只需结算经过新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销后的个人自付医疗费用。新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底等保障措施要形成联动报销机制，要在定点医院设置“一站式”结算窗口，实现信息联通、结算同步。尚不能通过信息联通进行“一站式”结算的，相关经办机构可采取提前预拨或定期结算等方式，缩短结算周期，避免出现定点医院长时间垫资问题。 五、贫困患者住院押金与出院结算相关规定 贫困患者住院需持有本人身份证、贫困人口证明等相关材料，在县域内定点医院住院实行“先诊疗、后付费”，取消住院预付金，在省级定点医院住院可先行预付总医疗费用的10%左右。贫困患者出院时，只需要结算支付经过新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销后的个人自付医疗费用。定点医院设置“一站式”结算窗口，新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底等保障措施形成联动报销机制。 六、需要注意事项 （一）将兜底报销扩大到慢病门诊。为解决贫困患者“乱用偏方药、广告药”问题，将兜底保障由住院扩大到慢病门诊。贫困患者需要到指定的乡镇卫生院或县级医院，享受兜底保障政策。 （二）大病兜底报销范围。健康扶贫要实现“基本医疗有保障”，因此在基本原则部分明确了“坚持保障基本”的原则，对属于“基本医疗”范围内的医疗费用进行兜底，与现行新农合政策相衔接。超出“基本医疗”之外的，例如医学美容、辅助生殖服务、一些器官移植等，不予以兜底。在此基础上，大病兜底报销范围既包括新农合报销目录内医疗费用，也包括临床必须、安全有效、无目录内可替代的目录外医疗费用。不予以报销情况：不按规定提供规范治疗的定点医院及不接受定点医院合理治疗方案的贫困患者，由此产生的医疗费用不予以补助，分别由定点医院和个人承担。 七、实施时间 自《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》（吉厅字[2018]26号）下发之日起实施，即2018年8月10日。 （一）自 2018年8月10日零时起，我区贫困人口按照《实施方案》规定享有大病兜底综合保障待遇。 （二）为解决后台政策衔接与窗口单位执行兜底结算的时间差问题，根据全省统一要求设定3个月兜底结算政策过渡期。过渡期内，采取“贫困患者窗口即时报销，剩余费用定点医院垫付，支付主体定期分类结算”的方式，确保全面推开贫困患者省内就医兜底保障即时结报，确保贫困人口省内规范就医及时享有“住院及特殊疾病门诊只需支付实际发生总医疗费用10%，慢病门诊只需支付实际发生总医疗费用 20%”的兜底保障待遇。过渡期内，贫困患者自付医疗费用以外的剩余实际发生医疗费用，暂由产生费用的定点医疗机构垫付。剩余资金催缴工作由新农合管理中心牵头负责，定点医疗机构要做好病历、结算单、费用清单等相关材料的管理留存工作，定期会同与民政、承保商业保险公司等相关机构收缴。 （三）同步启动贫困人口符合条件就诊费用补报工作。我区自本文发布之日起启动追溯补报工作。对2018年8月 10 日零时至今期间，规范就诊的省内住院（以出院时间为准）贫困患者和特殊疾病门诊贫困患者、慢病门诊贫困患者实际发生的医疗总费用，按《实施方案》政策规定和本通知要求，给予兜底补报，退回个人已缴纳的超出住院实际发生医疗总费用10%或慢病门诊实际发生医疗总费用20%的剩余自付医疗费用。
浑江区卫生健康局 |
