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巍山县各定点医药机构： 为进一步规范“两定”机构医保服务行为，提高管理服务水平，切实维护好医保基金安全、高效、平稳运行，根据《大理白族自治州医疗保障局关于印发〈2019年度大理州协议管理医药机构考核办法〉的通知》（大医保通〔2019〕24号）和《巍山彝族回族自治县医疗保障局关于印发〈2019年度巍山县协议管理医药机构考核办法〉的通知》（巍医保发〔2019〕5号）的文件精神，县医保局汇同县财政局、县卫计局及县市场监督管理局相关科室人员组成考核小组，于2019年12月16日至2020年1月17日对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店贯彻执行医疗保险相关政策规定及履行服务协议的情况进行了考核。现将考核情况通报如下： 一、考核范围和对象 2019年度与巍山县基本医疗保险局签订服务协议的21家定点医疗机构(不含分支机构)和71家定点零售药店。 二、考核方式 考核采取日常考核与年终考核相结合，考核结果与考核预留金返还、下年度服务协议签订及结算指标相挂钩的方法。日常考核工作由县医保局具体负责，并于年终考核前将日常考核结果及相关资料提交考核组。年终考核分两个阶段进行：一是2019年12月15日前两定机构对照服务协议和考核评分细则认真开展了自查自评；二是考核组于2019年12月16日至2020年1月17日对所属两定机构进行实地考核，考核内容按照服务协议和考核评分细则进行认真考核检查。此次年终考核，所属定点医疗机构共核查病历300份，随访参保在院患者200人，定点零售药店共核查了销售记录90份。 三、考核结果 考核结束后，考核组根据年终考核收集的资料，按照考核评分细则的项目、评分办法进行评分，计算出年终考核分。并结合日常考核分，按照日常考核分值70%、年终考核分值30%的比例，计算出年度考核综合分。参加此次年终考核的21家定点医疗机构中，有9家考核结果优秀，占比为43%，有11家考核结果良好，占比为52%，有1家考核结果合格，占比为5%，无考核结果不合格的定点医疗机构。考核为合格等次的1家扣除20%考核预留金，扣除金额为8125.40元，涉及实地考核发现违规情况的有11家，扣除违规费用共 5357.02元；参加此次年终考核的71家定点零售药店中（连锁药店分开考核），有19家考核结果优秀，占比为27%，有48家考核结果良好，占比为68%，有3家考核结果合格，占比为4%，有1家考核结果不合格，占比为1%，考核为合格及不合格等次的4家均涉及扣除考核预留金，合计1448.25元，涉及实地考核发现违规情况的有4家，扣除违规费用共 9600.10元。 涉及扣款的所有医疗机构的扣除费用（除虞冠庆牙科诊所外），从2019年度城乡居民医疗保险应拨付的考核暂留金中扣除；涉及扣款的所有零售药店和虞冠庆牙科诊所的扣除费用，从2019年度城镇职工医疗保险应拨付的考核暂留金中扣除。 四、考核存在的问题 （一）定点医疗机构 1.未认真贯彻执行医疗保险政策，在日常监管中存在因违规被查处等情况； 2.不配合医疗保险经办机构进行监督、检查的，不按时上报年终考核自查自评报告和其他各项资料的； 3.存在降低入院指征收治参保人员住院的； 4.存在不合理检查、不合理治疗及不合理收费等情况； 5.存在外伤住院患者责任承诺书未存档的； 6.未保存真实完整的药品、耗材购进记录，未建立相应的进销存台账； 7.部分医院业务人员对医保系统业务操作不熟练，未按要求及时更新、维护、上传数据等。 （二）定点零售药店 1.个别药店存在摆放、存放或销售个人账户支付范围外的商品，未分区摆放，未明确标识区分“医保支付”和“非医保支付”主要有云南白药牙膏、卫妆字号化妆品、无保健食品标志的保健品等； 2.个别药店存在部分药品未明码标价的情况； 3.未正常使用收银系统，导致收银系统内费用明细无法查询、数据不真实或不完整； 4.未建立及保存真实、完整的进货票据及进销存台账或配货清单等资料； 5.上传医保系统销售数据与店内收银系统对照不符； 6.不配合医疗保险经办机构进行监督、检查的；不按时上报年终考核自查自评报告和其他各项资料的。 五、取得的成绩 近几年，随着医疗保险政策和监管方式的不断完善，两定机构对医疗保险政策的认识进一步提高，能较好配合医疗保险经办机构做好医疗服务工作。 （一）领导重视，组织机构健全，两定机构对医保工作较为重视，积极配合年度考核，并结合自身实际情况认真进行了自查自评。 （二）通过年度考核，对定点医疗机构医护人员及参保人员进行了医保政策的讲解和宣传。 （三）不断规范个人账户刷卡范围，在对71家定点零售药店考核过程中，对有个人账户支付范围外的商品的药店建议其下架，或另外专柜摆放并明确标识为非刷卡消费商品，有效遏制个人账户支付范围外不合法支出。 （四）增强了各定点医疗机构与医保经办机构之间的沟通协作意识，为构建更加和谐的“医、保、患”三方关系打下坚实基础。 （五）促进医保工作制度化、规范化、服务化、法制化。
巍山县医疗保障局 2020年3月26日 |
