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2019年6月18日《祥云县县域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险打包付费基金管理办法（试行）》（祥政府发〔2019〕27号，以下简称《办法》）正式发布实施。为了便于各级各部门以及社会公众更好地了解和推动《办法》的贯彻落实，深入推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革，进一步助推医药卫生体制综合改革，建立健全分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，现就《祥云县县域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险打包付费基金管理办法（试行）》出台背景、主要政策依据、主要内容以及实施保障措施等作如下解读： 一、出台背景 医保支付方式是用医疗保险基金对医疗机构向参保人员提供的医疗服务进行经济补偿的一种制度安排，是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自城镇职工基本医疗保险制度建立开始，医保支付方式的改革探索就持续不断，既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。 但是，由于当前医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断深化，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。对此，党中央、国务院高度重视，要求要立足医保第三方优势，发挥好支付方式改革的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。 二、主要政策依据 1.《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号） 2.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号） 3.《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号） 4. 《云南省医疗保障局 云南省财政厅等四部门关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号） 5. 《大理白族自治州人民政府办公室关于印发推进基本医疗保险支付方式改革工作方案的通知》（大政办发〔2019〕4号） 6. 《大理州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》（大府登〔2016〕12号） 7.《祥云县县域医疗服务共同体工作实施方案(试行）》（祥办发〔2017〕81号） 8. 《祥云县城乡居民基本医疗保险基金管理办法（试行）》（祥政办发〔2018〕21号） 三、主要内容 （一）基本原则。《办法》总的原则是“基金安全、总额包干、结余留用、超支自负”，同时，坚持保障基本、统筹兼顾；坚持科学化、精细化管理，确保医保待遇到位；坚持管理和激励并重；坚持公平、公正、公开、透明；坚持以人为本；坚持保障基金安全与制度创新并重。 （二）县域内医共体 根据《祥云县县域内医疗服务共同体工作实施方案（试行）》（祥办发[2017]81号）文件精神，我县全面推进县域医疗服务共同体建设，通过整合县、乡医疗卫生服务资源，区域集团化经营管理、建立分工协作机制、改革医保付费模式等综合改革，加强县级医院对基层医疗机构的技术指导和人员培训，提高基层医疗机构诊疗水平，形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗服务连续化的整合型医疗卫生服务体系。 县域内医共体包括县人民医院（牵头单位），县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心、县疾病预防控制中心及各乡镇卫生院。时机成熟，逐步将县域民营医院纳入县域医共体。并可根据年度考核情况更换县域医共体牵头单位。 （三）基金全额打包 当年筹集基金总额提取大病保险基金、家庭医生签约服务费后的95.5％作为医共体预算资金总额，4.5％作为县内民营定点医疗机构分配资金总额。因医共体预算资金总额含当年风险基金，年内新增定点医疗机构及医保政策调整等因素产生的医保支付资金由医共体承担。 （四）基金的管理和使用 建立科学的考核方案，由县医保局牵头，会同财政、审计、卫健等部门联合考核，根据考核结果动态拨付医保打包资金额度。医共体要切实做好参保城乡居民的基本医疗服务，统筹使用打包资金，对所包干参保人群因病就医产生的门诊（慢性病门诊、特殊病门诊)、住院、生育分娩、县域外就诊的城乡居民当年门诊（包括特殊病、慢性病）和住院等医疗费用，根据城乡居民基本医保、大病保险等有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则审核后兑现各项保障待遇。 （五）实施基金预算 在打包付费总额和城乡居民医保政策支付范围内，医共体牵头单位要合理编制基金收支预算。在“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则下，根据当年筹集基金增长幅度，调整县外异地结算、门诊结算、住院结算和特殊病慢性病结算支出的预算资金。通过采取服务能力提升及转诊控制等措施确保县外资金流向预算呈逐年下降趋势，县内资金流向呈逐年上升趋势。年度拨付基层医疗卫生机构医疗保障资金总额原则上高于上年水平，2019年拨付基层医疗卫生机构的医疗保障资金应不低于医疗保障资金总额的20%，到2020年拨付基层医疗卫生机构的医疗保障资金应不低于医疗保障资金总额的25%。 （六）基金预算管理 按相关要求，基金实行专账管理，独立核算，专款专用，任何单位不得挤占和挪用。医共体内部建立基金管理制度和基金运行风险预警机制，确保基金安全。医疗保障局与牵头单位按年度内祥云县城乡居民基本医疗保险医疗费用结算办法结算及年终清算。牵头单位与各成员单位实行按月预拨，年终清算。各定点医疗机构与参保患者按医保政策结算。医共体内打包付费基金实施超支不补，结余留用原则，形成利益共享，风险共担机制，出现超支或结余均由医共体各成员单位承担。出现基金超支时按各单位基金消耗占比进行分担。 （七）基金运行分析管理。医共体牵头单位每季度将基金运行分析情况上报县医保局，同时对基金运行情况进行分析，掌握病人流向、基金流向、基金运行风险、基金管理存在的问题，针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施。 四、基金运行保障措施 （一）加强组织保障。医共体理事会及医共体各成员单位要高度重视，成立医保基金管理领导组，牵头单位法人为第一责任人，制定工作方案，压实工作职责，做好各单位医保基金运行统筹协调，加强基金管理，及时解决或上报执行中存在的困难和问题。各乡镇卫生院同时成立基金管理领导组，制定工作方案，加强对村卫生室的管理。 （二）健全管理机制。医共体牵头单位要按照县医疗保障局的要求建立完善的基金监督管理机制，在主管部门规定的政策范围内，对医共体成员单位采取相关措施控制医疗费用的不合理增长，对医共体成员单位医保基金合理使用进行管理。 （三）体现协同推进。医共体内部要建立不同医疗机构间平等对话协商机制，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。 （四）强化基层能力。医共体牵头医院要通过绩效管理和技术指导，合理统筹打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网底。同时，结合家庭医生签约和基本公共卫生服务，强化慢病管理和健康服务，做实家庭医生签约工作。并以家庭医生签约服务为依托，实现参保人选择家庭医生签约服务团队、选择医疗机构、选择医共体。 （五）做实分级诊疗。加强县级医疗机构服务能力建设，提升县级大病救治能力，减少病人外转；县级医疗机构加强病种管理，合理确定转上、转下的病种范围；通过按疾病诊断分组付费、单病种管理、临床路径的运用，引导合理分级诊疗。医共体内转诊实施县乡村逐级转诊原则。 （六）确保待遇落实。要切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人因外地工作、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外定点医疗机构就医产生的医疗费用，按政策规定实行即时结算或事后手工报销，及时兑现相关待遇。 （七）强化宣传引导。各部门要强化正面宣传和解读，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施按人头打包付费营造良好的社会氛围。
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