县医疗保障局2019年度工作总结和2020年度工作思路

县医疗保障局2019年度工作总结和

2020年度工作思路

县医保局作为机构改革后新成立的部门，自组建以来，紧紧围绕打赢“民生改善持久战”目标，把“对标比拼勇赶超”活动作为推动医保工作的“主抓手”，时刻保持“勇于担当、争创一流”的精气神，展现新气象、实现新作为。 

一、 2019年度工作总结

（一）拉高标杆，找短看齐，推动各项指标争先创优

对标义乌制定方案，列出指标清单，实行每月一报告，季度一考核，定期汇总评价，有效促进各项指标任务的完成。

1.医保参保率创历史新高。城乡居民医保参保人数211137人，参保率99.89%，基本实现全民参保目标；大病保险选缴154927人，选缴份数423959份，选缴率81.15%。

2.医保精准扶贫达“双百”。借助医疗救助一站式结算系统实现困难群众医疗救助率100%，上线以来直接结算135.67万元。通过与民政、教育、残联、农业农村等部门沟通协调，开展数据汇聚治理，建立月度动态参保机制，12913名符合条件的困难群众全部参保，困难群众资助参保率100%。

3.医保惠民政策全部落地。实现医保卡互联互通，全市范围就医报销同域同待遇。17种国家谈判抗癌药已在县人民医院配齐。高血压、糖尿病等12种群众常见病纳入门诊慢性病保障范围，县内26家定点医院和21家定点连锁药店纳入门诊定点单位，参保人可凭市内定点医疗机构外配电子处方到指定药店刷卡购药。县人民医院等10家医院纳入长三角地区异地就医门诊费用直接结算范围，我县居民实现赴上海门诊直接刷卡结算。

4.医保基金运行确保精算平衡。全面推进“病组点数法”医保付费方式改革，合理控制医疗费用增长，规范医疗服务行为。2019年基金支出2.52亿元，基金运行总体平稳，实现参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢。

5.向上争取资金超额完成任务。通过向上对接，积极争取，前三季度，共向上争取资金6133万元，完成任务数5700万的107.6%。其中城乡居民医疗保险补助资金5381万元、医疗救助资金663万、医保能力提升补助资金89万。

（二）深化改革，统筹推进，全面加强医疗保障事业发展

1.抓好统一结算平台上线试点，为全市提供“磐安经验”。3月份，在机构人员还未到位的情况下，被市里确定为统一结算平台第一批上线县市。我们顶住压力，迎难而上，因预案完善、准备充分、应对有效，4月7日，新医保结算系统上线平稳过度。上线后积极梳理结算系统存在问题，促进系统不断完善，为全市统一上线提供了实践经验。

2.深化“最多跑一次”改革。全力落实“无证明城市”改革要求，通过数据共享、申报承诺方式取消5项证明。力行“联网办”，实现参保人员市内就医结算无异地。部门联动“联合办”，扎实推进“出生一件事”、逝者“身后事”“退休一件事”的“一窗受理、部门联办”。深化“就近办”，将特（慢）病资格认定、转外就医由医疗机构办理，解决群众多次跑、来回跑问题。抢抓“掌上办”，开通电子社保卡，推行医保定点药店“扫码付”，实现群众“无卡购药”。对1600多项经办事项逐一电话回访。 优化医疗、生育保险待遇支付流程，缩减支付时间，将原来的20个工作日缩减为8个工作日。

3.打击欺诈骗保，全力维护医保基金安全。一是开展专项治理。对全县医疗定点机构和定点零售药店进行全覆盖检查，暂停医保服务7家，追回医保基金2万余元。二是加大意外伤害稽核力度。今年以来，共核查337人次，拒付医保基金53起101.51万元。三是创新监管模式。在医保定点资格审核与协议签订环节提前介入，把好监管第一道防线。四是实现医药服务行为精准管控。运用监管平台规则开展智慧监管，监管违规单据月均1.3万条，违规行为扣款月均2.1万元。 

4.强化宣传，织密医保宣传网。制订《磐安县医保局信息考核办法》，任务与激励并举，营造人人都是宣传员的氛围；及时更新政务网站信息，主动公开权力事项清单；举办政策解读培训会5次；与电视台、磐安报、广播等媒体和磐安发布、磐安广电等公众号签订长期合作协议，在电视台每天以游字和图文两种形式宣传医保惠民政策，同时通过报纸、广播、公众号、短信等渠道不间断进行广泛宣传，使各项惠民政策家喻户晓。

（二）用活载体、优化服务，打造敢担当善作为的医保铁军

1.扎实开展“不忘初心 牢记使命”主题教育。做到规定动作做扎实、自选动作有创新、教育活动出成果。在省医疗保障系统举行的征文比赛中，我局选送的文章获得一等奖，在全市“微党课”演讲比赛中，我局获得组织奖，选送的选手获得三等奖。

2.强化清廉医保建设。全面排查岗位廉政风险点，制订了七个内部管理制度，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系。开展“九个一”为主要内容的警示教育月活动，实现抓早抓小、防微杜渐。

3.扎实开展“三服务”活动。认真开展医保征缴、基金监管、医保经办工作调研，组织各类走访16次，参加人员21人次，走访医疗机构和定点零售药店56家、企业4家、代表委员15人、困难群众36户、参保群众168人，召开座谈会6次，共收到问题（建议）65个，已解决65个。

4.全力构建医保经办服务体系。建立两定机构、乡镇、街道医疗保障业务办理队伍，以县府办名义下文明确工作职责。编印三本常用业务政策法规小册子，借助“周一夜学”平台，邀请专家讲课等方式，开展业务培训，促进整个医保经办队伍熟练掌握为民服务技能，2019年11月在全市医保系统 首届“干部队伍综合能力提升”知识竞赛中获“第三名”，3人进入全市前十名。

二、存在困难和问题

(一)基金运行风险和医疗需求的矛盾逐步显现。基本医疗保险市级统筹后，转外就诊病人明显增多，住院报销比例显著提高，17类抗癌药品列入医保报销，特殊病种由原来的9种增加到14种，预计全年增加基金支出2292.79余万元，同比增幅41.02%，基金运行风险逐步显现。

(二)医疗保障和经办能力存在短板。医疗保障能力、服务水平与人民群众日益增长的医疗需求之间的矛盾依然存在，服务群众还未到心坎，政策宣传还不够到位。

三、2020年工作思路　　

（一）聚焦医保统筹，全面提升医疗保障精准度。继续保持城乡居民医保参保率不低于99.6%，大病保险参保率不低于80%的工作目标。加快推进医疗救助和“两病”门诊用药保障等惠民制度落实，统筹完善医疗救助相关政策，确保医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。

（二）聚焦医保服务，持续提升服务便捷化水平。坚持以人民为中心的发展思想，解决好群众身边的医保“关键小事”。深化“掌上办”“无证办”“联网办”，积极构建优质高效医保经办管理体系；真正让群众“不跑腿”。以教育培训为抓手，进一步提升干部职工的服务管理能力，医保零星报销办结时间（工作日）从15天缩减到8天。

（三）聚焦医保安全，防控化解医保基金安全风险。通过加强对医院指导，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制。探索推进意外伤害政保合作模式，提高医保工作人员业务水平，进一步加强医保基金管理和监测。做好国家医智能监管示范点建设，设立县级智能监管指挥中心，实行市县两级联动执法。以医保定点民营医院为重点开展打击欺诈骗保行为。

（四）是聚焦清廉医保，推动全面从严治党向纵深发展。严格落实党风廉政建设主体责任和班子成员“一岗双责”职责，将“清廉医保”建设作为医保领域践行“两个坚决维护”的具体行动。建立健全职责明晰、相互监督、密切配合的内部管理制度，加强干部队伍建设，将党风廉政建设和日常业务工作同安排、同落实，牢固树立“四个意识，紧绷纪律之弦，将党风廉政建设各项要求融入到日常业务工作中。