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各区、市、县、自治县医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局: 为贯彻落实党中央、国务院决策部署,进一步减轻城乡居民患高血压、糖尿病(以下简称“两病”)参保人员医疗费用负担,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感,根据四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2019〕1号)精神,结合我市实际,现就完善“两病”患者门诊用药保障机制有关问题通知如下: 一、保障对象 参加我市居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的参保人员中,确诊为高血压、糖尿病且未享受A类特殊疾病门诊待遇需长期采取门诊药物治疗的患者。 “两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。“两病”认定机构原则上为二级及以上定点医疗机构,有条件的县(市、区)放宽至乡镇卫生院和社区卫生服务中心,由具有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生认定。 二、用药范围 (一)用药目录。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物,按照省医疗保障局公布的药品目录执行。 (二)药品使用。医疗机构应优先使用集中采购中选药品、目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。 (三)处方管理。病情相对稳定的“两病”患者,门诊用药可执行三个月长处方制度,保障患者用药需求,但要避免重复开药,防止滥用。 三、保障待遇 “两病”参保人员在二级及以下定点基层医疗机构门诊使用省医疗保障局公布的药品费用纳入统筹基金支付,“两病”门诊用药专项保障待遇按以下标准执行: (一)起付线:不设起付线。 (二)支付比例:50%。 (三)支付限额:高血压一档250元/人/年,二档300元/人/年;糖尿病一档350元/人/年,二档400元/人/年,视基金收支情况适时进行调整,同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。 (四)支付标准:“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行,医保基金根据支付标准按规定比例支付。 四、费用结算 (一)参保人在本地二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊费用,直接在医疗机构直接结算,个人只需支付个人承担的药品费用。应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后,定期与医保经办机构结算。 (二)长期在乐山市范围以外务工或居住的参保人员,在异地二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊费用,持定点医疗机构处方、购药发票等资料,回参保地医保经办机构按照规定报销。 五、经办管理 “两病”参保人员经二级及以上定点医疗机构、有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心出具的病情证明或出院证明,到参保地医保经办机构填写申请表,经医保经办机构审核确认后,纳入保障范围,享受“两病”门诊用药专项待遇。参保人员按照就近就医的原则,在二级及以下基层医疗机构范围内选择一家“两病”门诊用药专项保障医院。 六、政策衔接 “两病”门诊用药专项保障和A类特殊疾病门诊不能同时享受。确诊为高血压或糖尿病并在二级及以下基层医疗机构长期采取门诊药物治疗的“两病”参保人员可自愿选择一种政策享受,选定政策种类后当年不办理变更,可在次年申请变更。 七、管理服务 各级医保经办机构要完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药专项保障服务纳入定点医疗机构协议管理,确保“两病”门诊用药费用及时报销。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。 八、组织实施 (一)压实责任,确保待遇落实。市本级和各县(市、区)要高度重视“两病”门诊用药保障工作,强化责任意识,确保群众年内享受待遇。 (二)细化分工,加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理部门负责做好“两病”用药零售、使用环节的监督管理。 (三)加强监管,用好管好基金。落实监督举报制度,及时将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。关注异常数据,加强跟踪检查。逐步将违规违约机构(人员)纳入社会信用管理。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管,引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责,密切配合,通力协作,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。 本通知从2019年12月1日起施行,有效期2年。 乐山市医疗保障局 乐山市财政局 乐山市卫生健康委员会 乐山市市场监督管理局 2019年11月26日 |
