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2019年5月11日上午10时15分左右，位于越城区鉴湖街道谢墅村的绍兴市鉴湖镇公益性生态墓地规划工程牌坊彩绘和石狮子安装施工现场，发生一起吊装作业中的物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。 事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规和越城区人民政府的授权，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会和鉴湖街道办事处等部门和单位组成事故调查组（调查组成员名单见附件），开展事故调查工作，并邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议，形成了《杭州萧山园林集团有限公司“5.11”物体打击事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下： 一、工程概况及相关单位基本情况 （一）工程概况 绍兴市鉴湖镇公益性生态墓地规划工程位于绍兴市越城区鉴湖街道谢墅村原药场岙，建设单位为绍兴市越城区鉴湖街道办事处（原绍兴市越城区鉴湖镇人民政府），施工单位为杭州萧山园林集团有限公司，监理单位为浙江润杰工程咨询管理有限公司，设计单位为陕西华瑞勘察设计有限责任公司。工程立项批准文号：越发改初投[2016]22号；工程造价：1201.994万元。该工程于2017年7月1日签订建设工程施工合同，目前主体工程基本完成，正在进行墓地入口牌坊彩绘和石狮子安装工程。 （二）事故相关单位基本情况 1、建设单位：绍兴市越城区鉴湖街道办事处，位于绍兴市越城区解放南路，法定代表人金巍东，组织机构代码：1133060200258250X4。 2、施工单位：杭州萧山园林集团有限公司（以下简称“园林公司”），位于杭州市萧山区萧金路308号，该公司成立于2000年8月31日，法定代表人周友春，注册资本20200万元。统一社会信用代码：913301097245280037，经营范围：园林绿化工程、市政公用工程、园林古建筑工程、环保工程、绿化造林工程、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、公路工程、水利水电工程、机电工程、城市及道路照明工程、地质灾害治理工程、土石方工程（除开采）、文物保护工程的施工等。资质类别及等级：城市园林绿化企业壹级、建筑工程施工总承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级等。该公司于2017年7月1日以1201.994万元投标价格中标绍兴市鉴湖镇公益性生态墓地规划工程，工程项目经理为周建铭（女，园林工程师证书编号：Z330100014224），后因身体原因，于2018年3月20日经建设单位同意变更为周国贤[男，园林工程师证书编号：赣中（工程）2403043024]，但工程项目现场实际负责人为郦安，无相关资质。 3、监理单位：浙江润杰工程咨询管理有限公司（以下简称“润杰公司”），位于绍兴市柯桥区华舍街道大西庄村1幢，法人代表为杨剑峰，注册资本1000万元。统一社会信用代码：91330621760177992A，经营范围：工程咨询；建设工程监理；建设工程规划咨询等。该企业前身为绍兴三元建设监理有限公司，法人代表王绍斌，于2019年4月29日变更为浙江润杰工程咨询管理有限公司。 二、人员伤亡及直接经济损失 （一）人员伤亡基本情况 死者吴某某，男，出生日期：1963年11月22日，公民身份证号码：330621196311222014，家庭住址：绍兴市越城区皋埠镇坝内村，系牌坊彩绘和石狮子安装工程承包人。 伤者吴某某，男，出生日期：1966年2月10日，公民身份证号码：330621196602102012，家庭住址：绍兴市越城区皋埠镇坝内村，系吴某某雇佣的工人。 （二）直接经济损失 事故造成的财产损失、人员伤亡支出的费用等合计约190万元。 三、事故经过、救援及善后处理情况 (一)事故发生经过及应急处置情况 2019年5月11日上午7点多，吴某某带领吴某某、尹朝阳、董张其等作业人员，租用章红峰的吊车来到作业现场进行石狮子和基座石板的吊装作业。由吴某某指挥吊车司机章红峰操作吊臂，将石狮子和基座石板吊装到指定位置。由于吊车与施工现场存在高度差和树木遮挡，章红峰无法看到作业现场的情况，由吴某某通过对讲机进行指挥，后来吴某某不再使用对讲机，改用手势指挥，如果章红峰看不到，则由其他工人在施工场地的高处通过手势传达。9点40分左右，在吊装好两个石狮子后，由于第一个石狮子基座没有砌平整，吴某某指挥章红峰将吊臂重新移到第一个安装的石狮子处，用绳子将石狮子与放在基座上的石板一起捆绑吊起进行调整。待吴某某与吴某某在对基座进行重新调整后，吴某某指挥章红峰将捆绑在一起的石狮子与石板一起吊下。在吊下过程中，由于绳子一端绑在石板凸起的角上受力过重，造成石板一角断裂，捆绑的绳子脱落，石狮子和石板分别倒向两侧，倒下来的石狮子压住了吴某某身体，石板压住了吴某某的小腿。董张其立即拨打120和110电话，并与尹朝阳一起指挥吊车司机吊起压在吴某某身上的石狮子，救护车赶到现场后，将两人送往医院后急救，吴某某终因伤重抢救无效死亡，吴某某经过抢救脱离了生命危险。区应急管理局接到鉴湖街道事故情况报告后，局领导和相关人员立刻赶到事故现场，了解事故现场及人员伤亡等相关情况后，立即责令工地停工，并封闭现场，同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局作了事故情况报告，并启动事故调查。 (二)现场勘察情况 调查组对事故现场进行勘察时，发现： 1.事故现场有一座高约12米、宽约14.8米的牌坊（附图一），彩绘基本完成，中间西侧立柱北面安装有一只石狮子，东侧立柱下有一块长约1.5米、宽约1米的带血迹U字型石板（附图二），石板突出的一只角已断裂，另一侧有一只倾倒的重约1.2吨的石狮子（附图三），地面有大量血迹。 2.牌坊西侧土坡下有一台汽车起重机（附图四），是一台徐州重型机械集团有限公司生产的徐工牌汽车起重机，车辆型号为XZJ5305JQZ20，车身颜色为黄/黑，车辆制造日期为2018年3月7日，车牌号码浙DG5886，核定载人数2人，车辆总质量29800KG，外廓尺寸12100*2500*3410mm。起重机吊臂穿过树丛悬停在石狮子上方，吊臂伸出长度约20米，坐在驾驶室内看不到事故现场的情况（附图五）。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 事故调查组通过现场踏勘，结合相关人员笔录问询，综合分析认定，事故的直接原因为：死者吴某某违章指挥吊装作业，违规把石狮子与放在基座上的石板一起捆绑吊运，造成石板的一角因受力过重断裂，吴某某被滑落的石狮子砸伤致死。 （二）间接原因 1. 园林公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的重要原因。 （1）安全管理缺失。日常安全管理不到位，疏于现场安全监督管理，特别是在进行吊装等危险作业活动时，未安排专门人员进行现场安全管理，未落实现场安全措施。 （2）违规分包。将作业分包给吴某某后，未与吴某某签订分包合同和专门的安全生产管理协议，未对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理。 （3）法人代表周友春，未认真履行企业主要负责人安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患。 （4）项目实际负责人郦安，无相关园林工程资质，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全管理缺失，未有效落实施工现场安全管理人员，未及时消除生产安全事故隐患。 2.润杰公司未依法履行职责，对安全生产工作重视不够，是事故发生的间接原因之一。 润杰公司没有认真履行现场监理工作职责，没有建立危险性较大的吊装作业施工安全管理制度，未安排专门的监理人员对吊装作业进行现场安全监督管理，未及时发现并制止分包商吴某某存在的违章作业行为。 3.吊车司机章红峰发现从业人员违章作业不加制止，也是事故发生的原因之一。 吊车司机章红峰作为起重机司机，清楚了解吊装作业“十不吊”规定，却未及时制止分包商吴某某的违章指挥与违章作业行为，导致事故发生。 （三）事故性质 经调查认定，这是一起因作业人员安全意识淡薄、违章指挥、违章作业，相关方现场安全管理不严而导致的一般生产安全责任事故。 五、事故责任分析及处理意见 （一）责任单位 1、园林公司安全生产主体责任不落实，作为施工单位，应对施工现场的安全生产工作负总责。对分包商的安全生产工作没有履行起统一协调、管理的职责，存在“包而不管”的现象；特别是对危险性较大的吊装作业现场，没有安排专门人员进行现场安全管理，未落实现场安全措施，导致事故发生，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》等有关法律法规的规定，应承担本次事故的主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，由绍兴市越城区应急管理局对园林公司处以行政处罚。建议杭州市萧山区建设部门按照相关规定对其进行处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报绍兴市越城区应急管理局备案。 2、润杰公司未严格落实建设监理规范和相关标准，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，未安排专门的监理人员对吊装作业现场进行安全监督管理，未及时发现并制止分包商吴某某存在的违章操作行为，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》等有关法律法规的规定，对事故发生的负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第三款之规定，由绍兴市越城区应急管理局对润杰公司处以行政处罚。 3、越城区鉴湖街道办事处未督促施工企业严格落实安全生产主体责任，未认真排查治理事故隐患，属地监管责任不到位。依照《国务院安全生产委员会关于印发安全生产约谈实施办法（试行）的通知》（安委[2018]2号）的有关规定，建议区安委会对鉴湖街道办事处进行约谈。 （二）责任人 1、吴某某，牌坊彩绘和石狮子安装工程承包人，安全意识淡薄，违章指挥吊装作业，违规把石狮子与基座石板一起捆绑吊运，造成石板一角受力过重断裂，被滑落的石狮子砸伤致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于吴某某在事故中已经死亡，不再追究其责任。 2、周友春，园林公司法人代表，未认真履行企业主要负责人安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条之规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，由绍兴市越城区应急管理局对其处以行政处罚。 3、郦安，园林公司鉴湖镇公益性生态墓地规划工程项目现场实际负责人，无相关园林工程资质，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全管理缺失，未与分包商吴某某签订专门的安全生产管理协议，未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，由绍兴市越城区应急管理局对其处以行政处罚。 4、章红峰，吊车司机，未及时制止分包商吴某某的违章指挥与违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》、《建筑机械使用安全技术规程》等有关法律规定，对事故的发生负有责任。因章红峰属个人经营，故处罚其个人。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，由绍兴市越城区应急管理局对其处以行政处罚。 六、事故防范和整改措施建议 （一）杭州萧山园林集团有限公司作为工程项目总承包单位，要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，加强从业人员资质管理和持证上岗，强化对施工现场安全统一协调、管理，特别是对分包商施工现场的安全监管工作，对工程分包应签订分包合同和安全管理协议，对检查出来的安全隐患要及时整改到位。 （二）浙江润杰工程咨询管理有限公司要认真履行工程监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准要求实施监理，加强对工程施工现场的安全管理，对违规分包等安全隐患要及时发现并制止，确保施工安全。 （三）鉴湖街道办事处要深刻吸取事故教训，认真履行建设单位的法定职责和属地监管职责，充分发挥建设单位在项目实施过程中的协调管理职能，切实做好对施工单位的安全生产管理工作，督促监理单位认真全面履行监理职责，确保不再发生类似事故。各镇（街）、各行业主管部门要针对当前我区工程建设领域的特点，进一步强化责任意识，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真组织开展对违反基本建设程序、违法分包转包和挂靠、各类职业资格“挂证”、安全责任不落实等问题的专项督查，督促企业落实安全生产责任制，对排查出来的隐患，要采取果断措施予以整治，对因工作不落实发生事故的，要依法依规追究事故责任人的责任。
附件：杭州萧山园林集团有限公司“5.11”物体打击 事故调查组成员名单 附图：图一、图二、图三、图四、图五
杭州萧山园林集团有限公司“5·11”物体打击事故联合调查组 2019年6月4日
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公示材料.doc
