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各县区民政局、财政局、人社局、卫计委、有关保险公司，开发区社会发展局、社区管理局，武功山社会发展局：
现将《萍乡市医疗救助实施细则》印发给你们，请结合当地实际认真贯彻执行。 萍乡市医疗救助实施细则
为贯彻落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见的通知》（赣府厅发[2015]62号）有关起规定，编密织牢基本民生安全网，保障困难群众充分享受基本医疗卫生服务，结合我市实际，现制定萍乡市医疗救助实施细则。 第一章 医疗救助对象和认定方式 第一条 医疗救助对象 1、特困供养人员（含农村五保对象和城镇“三无”人员）； 2、最低生活保障对象； 3、残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员（简称“六类对象”）； 4、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵（简称“两类人员”）； 5、支出型贫困低收入家庭大病患者。主要指：提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入的50%，家庭财产（货币财产和除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产）不足以支付自负刚性支出的困难家庭大病患者； 6、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。 第二条 认定方式 1、特困供养人员、最低生活保障对象凭民政部门核发的有效的低保证、五保证、城镇“三无”以及低保金、五保金领取存折认定； 2、残疾军人、“三属人员”、 “两红”人员等由当地县级以上民政部门出具身份证明认定； 3、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵由当地人社部门和民政部门出具身份证明认定； 4、支出型贫困低收入家庭大病患者由当地县级民政部门按照低收入家庭认定程序进行身份认定。由患者家庭户主向户籍所在地乡（镇、街）提出申请，经乡（镇、街）审核后，报县级民政部门审批。县级民政部门要按照低收入家庭认定程序对申请对象身份进行认定，对符合条件的，在村（居）委会公示7天，公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇。 第三条 纳入医疗救助费用范围 1、参加新型农村合作医疗的个人缴费部分。 2、门诊及住院发生的政策范围内自负医疗费用，指经基本医疗保险及城乡居民大病保险，各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分。 第四条 下列情况不属于医疗救助范围： 1、基本医疗保险不予报销的医疗费用； 2、交通事故、医疗事故造成的伤残及有他方责任的伤害； 3、打架斗殴、酗酒、自杀、自残的； 4、因服用、吸食、注射国家严禁使用的精神类药品而导致疾病的； 5、已享受国家免费治疗等相关优惠政策的； 6、其他违法行为导致病、伤、残的。 第二章 城乡医疗救助项目和标准 第四条 资助参保参合 1、农村最低生活保障对象和特困供养人员参加新型合作医疗的个人缴费部分，由财政按照当地农民参加新型农村合作医疗自缴费用的标准金额专项安排，其中：新型农村合作医疗参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准30元仍按原规定负担，2010年以后新增部分按省、西部政策延伸县（区）8：2，省、非西部政策延伸县（区）6：4的比例负担。 2、城镇最低生活保障对象，城镇重度残疾学生和儿童，城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加城镇居民基本保险的个人筹资费用，由财政全额负担。参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准100元由省、市、县财政按7：1：2比例安排，2010年以后新增部分按省、西部政策延伸县（区）8：2，省、非西部政策延伸县（区）6：4的比例安排。 3、救助对象中规定的“六类对象”和“两类人员”的参保参合，按照《江西省人民政府办公厅关于适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》（赣府厅发[2007]17号）相关规定执行。 4、资助参合参保资金，通过城乡医疗救助资金渠道，拨付到统筹地区社会保障基金财政专户分账核算。资助参保参合，由财政部门根据民政部门提供的资助参保参合人员名单和补助金额，将“医疗救助基金”转为“城镇居民医保”或“新农合基金”核算。要认真摸清底数，及时将符合条件的人员纳入资助范围； 第五条 门诊医疗救助 1、日常门诊救助。主要适用于特困供养人员和最低生活保障对象中的常补对象，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。 （1）特困供养人员日常门诊救助，其在定点医疗机构看病的日常门诊费用经基本医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分，由民政部门按100%给予救助，全年累计救助不超过2000元； （2）最低生活保障对象中的常补对象患慢性病在定点医疗机构发生的日常门诊费用，经基本医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于50%的比例给予救助，全年累计救助不超过1000元； （3）在敬老院供养的五保对象、福利院供养的城镇“三无”对象，根据在院供养对象人数，按照年人均不超过100元的标准筹集敬老院（福利院）医务室日常医疗费用。 2、重大疾病门诊救助。特困供养人员和最低生活保障对象中的常补对象，因患重大疾病需要依靠门诊维持治疗的，其治疗费用经基本医疗保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按以下标准给予救助。 （1）特困供养人员按100%给予救助，全年累计救助不超过2万元。 （2）最低生活保障对象中的常补对象按60%给予救助，全年累计救助不超过1万元。其他救助对象不纳入重大疾病门诊救助。 当年重大疾病门诊救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊救助和住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊救助加住院救助封顶线之和。 3、特殊重大（慢性）病种门诊购药救助。已开展了基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店购药报销的县（区），救助对象中的特困供养人员、最低生活保障对象和“六类对象”，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按不低于60%比例给予救助，全年累计救助不超过2万元。 申请特殊重大（慢性）病门诊购药救助，必须经县级或县级以上基本医疗保险经办机构和医疗救助经办机构确认，到定点医疗机构按既定用量购买规定药品。 第六条 住院医疗救助 主要适用于特困供养人员、最低生活保障对象、“六类对象”、“两类人员”，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保障报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。 1、特困供养人员按100%给予救助，年累计封顶线不超过5万元。 2、最低生活保障对象按不低于70%的比例救助，因患病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人住院自负费用救助比例原则上不低于70%，年累计救助封顶线3万元。 3、“六类对象”、“两类人员”按不低于50%的比例救助，年封顶线不超过2万元。因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人住院自负费用救助比例原则上不低于70%，年累计救助封顶线3万元。 4、贫困家庭儿童（0－14岁）因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，医疗救助政策范围内个人自负费用救助比例为80%，年累计救助封顶线5万元。 5、支出型贫困低收入家庭患重大疾病的患者，住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险和城乡居民大病保险、及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人负担金额在2万元以上的，年封顶线5000元。 6、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员救助比例由当地政府研究确定。 各县区在实施上述重大疾病门诊和住院医疗救助过程中，特困供养人员、最低生活保障对象因各种原因未能及时参加基本医疗保险的，其重大疾病医疗救助政策范围内个人负担医疗费用可按一定比例直接给予救助。 第七条 专项医疗救助 1、免费救治。对贫困家庭儿童先天性心脏病和白血病患者、困难家庭尿毒症血透患者、贫困家庭重性精神疾病患者、贫困家庭重度聋儿、农村贫困家庭妇女乳腺癌和宫颈癌患者实施的按病种定额付费免费救治项目。 2、定额救治。对农村贫困家庭耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢13类疾病患者实施的按按病种定额付费救助项目。 3、“光明”“微笑”工程和爱心基金会“爱心医疗”免费救助项目。 上述专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以有救助费用按照每个项目的具体实施方案执行，救助对象年累计救助总额应不超过重大疾病住院和门诊救助年封顶线之和。已整合城乡居民基本医疗保险制度的地区，要将上述专项医疗救助中只针对农村对象开展的救助项目扩大到城市对象。 第八条 重大疾病救助 对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者给予重大疾病救助。 1、取消重大疾病病种限制。重大疾病医疗救助不设病种限制。重大疾病中除专项救助按定额付费救助以外，其它则按规定比例予以救助。 2、医疗救助。特困供养人员、最低生活保障对象、“六类对象”、“两类人员”、支出型贫困家庭患者，医疗费用自负部份按高出现有救助规定10%比例进行救助，救助封顶线上不超过5万元。 3、临时救助。因家庭成员患重大疾病，在扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助和其他社会帮扶资金后，自负医疗费用支出仍然较大的支出型家庭（起付线2万元）、低保家庭（含“三无”、“五保”对象，起付线1万元）分别按自负费用的10%、30%予以一次性临时救助，最高金额不超过1万元。对医疗费用刚性支出特别重大的，符合特别救助条件的，可以给予特别救助。 4、救助对象当年住院救助金额已经超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将重大疾病门诊、住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过重大疾病门诊加住院救助封顶线之和。 5、加强医疗保障制度衔接。要共同做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、医疗救助、疾病应急救助的有效衔接。在做好资助困难群众参加基本医疗保险的基础上，确保救助对象享有城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病保险应对医疗救助对象给予倾斜，对于符合医疗救助条件的参保参合居民，起付标准应降低50%。加强医疗救助与疾病救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助，其疾病应急救助费用，按《江西省疾病救助基金管理暂行办法》有关规定执行。 第三章 定点医院 第九条 为了便于对各种医疗费用的结算，经基本医疗保险定点的村卫生所、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应全部设为医疗救助定点医疗机构。专项医疗救助定点医院由卫生主管部门专项确定。 第四章 申请审批程序 第十条 特困供养人员、最低生活保障对象、“六类对象”、“两类人员”通过定点医疗机构“一站式”服务窗口申请医疗救助，必须提供本人身份证、户口簿、低保（五保）证和低保金（五保金）的领取存折或医疗优待证，县级民政部门根据定点医疗机构提供的数据信息，及时核对申请对象身份。 第十一条 特困供养人员、最低生活保障对象、“六类对象”“两类人员”申请事后医疗救助的，必须持本人身份证、户口簿、低保（五保）证和低保金（五保金）的存折或医疗优待证以及医院的诊断证明、费用单据，到户籍所在地乡（镇、街）提出申请，经乡（镇、街道）审核后，报县级民政部门审批。乡（镇、街）和县级民政部门应对申请救助的对象身份认真核实。 第十二条 特困供养人员中的城镇“三无“人员申请医疗救助，县级民政部门应联合当地福利供养机构共同认定救助对象，待身份确认后实施救助；“六类对象”和“两类人员”申请医疗救助，需经县级人力资源和社会保障部门、县级民政部门进行身份认定后按程序实施救助。 第十三条 医疗救助原则上按年度救助，上年度12月份结算的费用，如未在上年度12月救助，可在下年度的第一季度救助，但封顶线仍按上年度累计计算。 第五章 资金管理与发放 第十四条 不得擅自改变资金使用渠道，不得将资助参保参合资金直接打入救助对象个人账户，不得将医疗救助资金划拨其他部门管理发放。 第十五条 有效控制资金结余率，城乡医疗救助资金当年结余应不超过总量的10%。支出型贫困家庭医疗救助总资金控制在当年医疗救助总资金的20%以内。 第十六条 为使城乡医疗救助资金能充分发挥效益，缓解城乡医疗救助资金因分账使用，而造成资金结余不均衡的现状，可将城乡医疗救助基金实行分账管理、统筹使用。 第十七条 已经开展同步结算的地方，医疗救助资金与定点医疗机构结算部分由县级民政部门提供审核的结算清单，定期报县级财政部门拨付定点医疗机构；未开展同步结算工作的地方，医疗救助资金全部通过“一卡通”或金融机构实行社会化发放。医疗救助资金可以先期向定点医疗机构支付适当的周转金。 第六章 保障措施 第十八条 加强组织领导。要充分发挥政府主导、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制，统筹救助资源，发挥制度合力，最大程度降低困难群众医疗费用，妥善解决困难群众的医疗“急难”问题，避免冲击社会道德和心理底线事件的发生。 第十九条 明确部门职责。各县区民政、财政、人社、卫生计生、保监等部门要落实部门责任，密切工作配合，共同做好医疗救助各项工作实施。要统筹城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民大病保险、城乡医疗救助政策信息，做好医疗保障各项制度衔接，充分借助基本医疗保险在定点医疗机构已经建立的医疗费用结算平台，实现医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险的信息共享。民政部门要发挥主管作用，做好救助方案和组织实施工作。财政部门要加大投入，加强资金的监督管理。人社、卫生计生部门要按规定将医疗救助对象及时纳入基本医疗保险，做到救助对象的就医信息共享。保监部门要加强对城乡居民大病保险经办机构的工作指导、监督管理、跟踪评价。商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。城乡居民大病保险经办机构要对单次住院符合起付规定的，应在10个工作日（新农合15个工作日）内全部补偿到位；对在省（市）外异地就医患者，自申请之日起15个工作日（新农合25个工作日）内完成结算服务。 第七章 档案管理 第二十条 已开展同步结算的地区，要在电子档案基础上建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全；尚未开展同步结算的地区，要抓紧建立同步结算平台，并认真做好纸质档案管理工作，做到救助对象申请审批手续齐全、定点医疗机构费用结算清单及医疗费用凭证、出院小结等相关凭证完整。 第二十一条 规范医疗救助工作台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，详细掌握资金收支情况。 第八章 责任和责任追究 第二十二条 强化日常监督管理，通过入院查看、入户调查、开辟公示栏等方式，经常对定点医疗机构同步结算服务情况进行抽查，督促其严格执行医疗服务诊疗规范和操作规程。 第二十三条 建立医疗救助资金收支情况信息沟通机制和定期联合检查机制，共同加强医疗救助基金的筹集、支付、监管工作。 第二十四条 严格按照程序认定救助对象，对不符合条件而批准给予救助的，严肃追究相关人员责任，保障救助实施公平公正。 第二十五条 对于不按照规定使用和管理城乡医疗救助资金的，严格按照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关规定进行处理，并依法追究有关责任人员的行政责任。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。 此细则自下发之日起执行。凡以前文件与本文件不一致的，一律以本细则为准。 萍乡市民政局 萍乡市财政局 萍乡市人力资源 萍乡市卫生和计划 萍乡市保险 和社会保障局 生育委员会 行业协会 2016年6月6日 |
