|
为加快推进我旗城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）两项制度整合工作，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《通辽市人民政府关于印发通辽市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（通政字〔2016〕135号）要求，结合我旗实际，制定本实施方案。
一、目标任务
根据“先归口、后整合”的城乡居民医保整合路径，将旗卫计局承担的新农合管理职能及旗人社局承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由旗人社局承担，实现城乡居民基本医疗保险制度的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，实行市级统筹，建立更加公平、可持续发展的城乡居民医保制度。
二、基本原则
（一）立足本职，保障公平。坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，立足我旗经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。
(二)密切配合，合力推进。各有关部门要按照职责分工相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。
（三）注重衔接，有序整合。按照“整合机构、理顺体制、完善政策、优化管理服务”的流程，全面推进整合工作。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医疗保险待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，实现城乡居民医保制度可持续发展。
三、整合内容
（一）理顺管理体制
1.整合管理机构职能和人员编制。城乡居民医保行政管理职能统一由旗人社局承担，2016年9月25日前，旗新农合综合行政管理职能和业务经办机构整建制由旗卫计局划转到旗人社局，按照“编随事走、人随编走”的原则，划转编制及相关人员。
根据开展业务实际需要，配备编制、人员和核定经费。加强城乡居民医保行政管理，建立健全旗人社局医疗保险管理机构。整合现有城镇职工医保、城镇居民医保、新农合经办资源，加强医保经办机构建设。通过增加和调剂编制、政府购买服务等方式，进一步充实经办机构工作人员，确保整合后原有经办机构不减，职数不减、人员编制不减，人员数量不减。做实苏木镇场（街道)社会保障事务所，原苏木镇场“合管办”职能和人员合并到苏木镇场社会保障事务所，配备专职人员3～5名。嘎查村分场(社区)配备1名社会保障协理员，负责就业和社会保险及劳动关系等工作，自2017年起协理员工资标准调整为每人每年5000元，其中自治区补贴每人每年1500元，其余差额部分由市、旗按照2:8比例承担。苏木镇场（街道)社会保障事务所专职人员及嘎查村分场（社区）社会保障协理员，由苏木镇场（街道）负责确定并主要负责人签字加盖公章后报旗人社局，由旗人社局、编办进行审核。
2.整合医保基金和固定资产。将旗新农合管理的基金账户、档案、信息数据、固定资产、基金、资金等随人员一并移交到旗人社局。由旗审计局、财政局对移交截止日(9月15日)的城镇居民医保和新农合基金、债权债务、资产进行审计，厘清责任。
（二）整合基本制度
1.统一覆盖范围。覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
2.统一筹资政策。按照基金收支平衡的原则，统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，在现有筹资标准的基础上，暂实行“一制两档”，三年内过渡为“一制一档”(2017年城镇居民个人缴费200元、儿童学生和农村牧区居民个人缴费150元，待遇水平分两个档次；2018年城镇居民个人缴费200元、儿童学生和农村牧区居民个人缴费180元，待遇水平分两个档次；2019年个人缴费均为210元，待遇水平一致）。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，其中财政补助标准按照国家、自治区和通辽市有关规定执行。城乡居民医疗保险实行年度筹资制度，个人参保费用按全市统一筹资政策规定全额缴纳，由旗地税局负责征收。城乡最低生活保障家庭、特困供养人员、特困职工家庭以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员等参保对象，按照有关规定减免个人缴费，相应提高财政、民政等补助标准。
3.统一保障待遇。遵循“保障适度、收支平衡和权利义务对等”的原则，统一保障范围和支付标准，均衡城乡保障待遇，为参保人员提供公平的基本医疗保障。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院、大病保险和部分门诊医药费用。科学设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
4.统一医保目录。整合后的城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，按照自治区人力资源和社会保障厅新制定的规定统一管理。
5.统一定点管理。按照“先纳入、后规范”的原则，将依法设立的城镇居民和新农合医保定点医药机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和“宽进严管”的动态准入、退出机制。
6.统一基金管理。城乡居民医保实行市级统筹，按照“政策标准统一、基金独立核算、部分调剂使用”的管理模式，将城镇居民医保基金和新农合基金合并统一管理，统称城乡居民医保基金，纳入旗财政专户管理。建立城乡居民基本医疗保险调剂金制度，调剂金规模根据基金收支及结余状况适时调整。城乡居民医保年度征缴收入5%资金上缴市财政专户管理，全市调剂使用。完成年度缴费收入，其超支部分由市级调剂金与旗财政按5:5比例分担。
城乡居民医保基金管理执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。合理控制基金当年结余率和累计结余率，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，确保医保基金正常运行。
（三）提升管理服务效能
1.完善信息系统。按照“标准统一、数据集中、服务延伸”的原则，加强参保人员基本信息核实比对，统一制作发放社会保障卡，建立覆盖旗、苏木镇场(街道)、嘎查村分场(社区)的管理服务网络，将金保工程服务网络延伸至苏木镇场(街道)卫生院和嘎查村分场(社区)卫生室，为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，实现城乡居民医保信息系统与相关信息系统必要的信息交换和数据共享。推进完成新的城乡居民医疗保险信息系统本地化开发，实现两网融合。
2.完善支付方式。结合基金预算管理，全面实行付费总额控制，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务，制定差别化的支付政策，综合运用医疗、医保、价格等手段引导参保居民在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。
3.加强医疗服务监管。城乡居民医保经办机构要负责定点医药机构的监管，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。旗卫计局要全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。旗人社局要会同旗卫计局建立健全医疗服务评价监管体系，加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级分类管理、医保责任医师管理等城乡居民医保服务监管办法，对城乡居民医保经办机构和协议管理的医药机构进行监督检查。旗财政局要提供资金保障，加大对城乡居民医保信息系统的投入力度，利用信息化手段，实行医保智能审核和实时监控系统全覆盖，促进合理诊疗、合理用药。
4.创新经办管理。完善经办管理运行机制，改进经办服务手段和管理办法、优化经办流程、提高管理效率和服务水平，完善内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核，建立专业化的医保经办队伍、推行异地就医直接结算服务。
四、实施步骤
（一）2016年9月25日前，完成新农合机构、职能、编制、人员、资产整建制移交和经费划拨工作，同步开展参保人员数据与公安人口户籍信息比对、采集和录入工作，完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的城乡居民基本医疗保险管理办法及配套政策。
（二）2016年10月底前，完成城乡居民基本医疗保险信息系统本地化开发和测试。
（三）2016年11月1日起，启动实施统一的城乡居民医保制度。
为保持政策有序衔接，城乡居民医保制度启动前为整合过渡期，期间城镇居民医保和新农合制度双轨运行，业务经办仍按现行政策和渠道办理。
五、工作要求
(一)加强组织领导。成立由旗政府旗长为组长，分管旗长为副组长，人社、编办、卫计、财政、宣传、公安、审计、地税、教体等部门主要负责人为成员的城乡居民医保制度整合工作领导小组，研究解决整合工作期间的重大问题。领导小组办公室设在旗人社局，抽调有关部门人员集中办公，负责整合城乡居民医保制度的日常工作。
(二)明确责任分工。旗人社局要负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，会同旗卫计局等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，建立城乡居民医保信息系统，将金保工程网络延伸至苏木镇场（街道）卫生院和嘎查村分场（社区）卫生室，做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作。旗卫计局要负责做好新农合机构、基金等移交工作，确保移交平稳有序；配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务。旗财政局要负责做好财政补助资金的预算安排、资金拨付，完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管工作。旗编办要负责相关职责整合及机构编制调整工作，根据整合后管理和经办工作需要，合理设置机构，配置人员编制。旗宣传部门要负责整合城乡居民基本医疗保险制度的舆论宣传工作。旗公安局要负责协助旗人社局做好参保人员信息比对、核实等工作。旗审计局要负责城镇居民医保基金、新农合基金和各类资产移交的审计工作。旗地税局要负责城乡居民医疗保险费征收工作。旗教体局要负责中小学、幼儿园在校学生按学籍以学校为单位统一优先参加城乡居民医保，并做好参保登记等工作。各苏木镇场(街道)、嘎查村分场(社区)要负责做好辖区内宣传发动、居民参保登记和缴费等工作。
(三)强化督办落实。旗政府督查室要把城乡居民医保制度整合工作作为重点督查内容，建立工作调度和定期通报制度，把实施方案细化为具体工作计划，逐项明确工作任务、工作要求和工作责任，按照计划逐项督办落实，推动整合工作顺利开展。
(四)注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，充分利用各种媒介深入开展宣传活动，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重要意义和整合后的具体政策。进一步增强城乡居民的互助共济意识、健康风险意识，为建立完善全旗基本医疗保障体系营造良好氛围，保障整合工作平稳有序进行。 |
