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石嘴山市疾病预防控制中心、宁夏第五人民医院石炭井医院、石嘴山市福兴医院、长胜街道办事处社区卫生服务中心： 为推进落实国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，确保项目工作顺利实施，根据《自治区卫生健康委办公室关于印发<2019年度宁夏心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案>的通知》（宁卫办发〔2019〕355号）的文件要求，结合大武口区实际，组织制定了《2019年度大武口区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》，现印发给你们。请各项目承担单位和技术指导单位按照方案要求认真部署落实，保证年度项目工作圆满完成。 附件：2019年度大武口区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
大武口区卫生健康局 2019年11月25日 （此件公开发布）
附件 2019年度大武口区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
一、项目背景 心血管病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题之一，已经成为导致我国居民预期寿命受损、因病致贫、因病返贫的主要疾病。国内外的经验表明，高危人群的早期发现和有效干预管理是一项技术路线明确、成本效益好的防控项目，它的有效实施可延长国民期望寿命，提高国民健康水平和生活质量、降低疾病负担。为应对我国心血管病带来的重大公共卫生威胁，2014-2015年度，国家卫生计生委和财政部批准在全国16个省、市、自治区率先开展心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目，是国家增加医疗卫生投入惠及民生的一项重大举措。2016年度，项目扩大到包括宁夏在内的全国31个省、市、自治区开展。2019年度，大武口区作为既往项目点继续承担国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作。 二、项目目标 （一）完成大武口区心血管病高危人群的早期筛查工作，对心血管病高危人群进行干预随访管理，确保项目公共卫生的服务性，让广大百姓从政府项目中获得实实在在的好处；掌握大武口区心血管病高危人群流行状况及变化趋势，建立心血管疾病流行趋势监测网络，为制定我区心血管病防控政策措施提供科学依据。 （二）不断加强各级项目单位专业人员开展心血管病人群防治工作的能力建设，提高防治水平，努力降低心血管疾病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭心血管病的总体负担。研究心血管病高危人群筛查与综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系。 三、项目范围和任务 （一）项目范围 大武口区共设3家项目承担单位，包括宁夏第五人民医院石炭井医院、石嘴山市福兴医院和长胜街道办事处社区卫生服务中心。 （二）工作任务 1.初筛调查：大武口区项目点任务数为1000人。石嘴山市福兴医院和长胜街道办事处社区卫生服务中心共同完成35-75岁心血管病高危人群早期筛查1000人，初筛调查完成率需达到100%。 2.高危对象调查与干预：大武口区项目点任务数为250人。石嘴山市福兴医院完成心血管病高危对象调查250人，高危对象调查完成率需达到100%，高危对象干预率需达到95%及以上。 3.高危对象短期随访管理：大武口区项目点任务数为250人。石嘴山市福兴医院和长胜街道办事处社区卫生服务中心共同完成心血管病高危对象短期随访管理250人，短期随访率需达到90%及以上。 4.高危对象长期随访管理：大武口区项目点任务数为2500人。宁夏第五人民医院石炭井医院和石嘴山市福兴医院各完成心血管病高危对象长期随访管理1250人，长期随访率需达到80%及以上。 四、工作内容 心血管病高危筛查项目主要包括初筛调查、高危对象调查和干预、随访管理（分为短期干预随访管理和长期干预随访管理）等内容。 （一）初筛调查。 初筛调查通过初步询问心血管健康状况，测量血压、身高、体重、腰围以及空腹指尖血快速血糖和血脂检测等，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管疾病患病风险，确定心血管病高危对象。 1.筛查对象入选标准：所有筛查对象必须同时满足以下三项入选标准，方可正式参加筛查项目。如有其中一项或一项以上不符合，则不能入选。同时，已参与高危筛查项目的居民不能重复入选。 （1）出生日期在1944年1月1日至1984年12月31日之间，依据大武口区人群的年龄结构进行选择，避免职业人群集体筛查； （2）筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民，不建议入选难于随访的流动人口； （3）自愿参加且签署知情同意书。 2.初筛调查的主要内容包括：对象判别、知情同意、信息登记、血压测量、身高、体重、腰围测量、空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况。 （二）高危对象的确定 根据初筛结果判断筛查对象是否为心血管病高危对象。以下三类标准符合其中一类即可判断为高危对象： 1.疾病史(符合以下四条中的一条即可) 心肌梗死病史： 接受经皮冠状动脉介入治疗； 接受冠状动脉搭桥手术； 脑卒中(缺血型脑卒中或出血型脑卒中)病史： 2.血压、血脂(符合以下三条中的一条即可) 收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg； 低密度脂蛋白胆固醇≥160mg/dL（4.14mmo1/L）； 高密度脂蛋白胆固醇<30 mg/dL(0.78mmo1/L)； 3.心血管病危险因素 根据2008年世界卫生组织发布的《心血管风险评估和管理指南》中的风险评估预测图对全部筛查对象进行心血管病风险评估。如果筛查对象十年心血管病患病风险≥20%，则判定为高危对象。评估基于以下指标:年龄；性别；收缩压(测量两次，取其平均值，单位:mmHg )；目前是否吸烟(所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者)；有无糖尿病(既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者)；血总胆固醇（单位:mmol/L ）。 初筛检查结果录入和心血管病健康状况初步调查全部完成后，项目数据采集系统将根据上述高危对象标准自动判断筛查对象是否为心血管病高危对象。根据判断结果，向非高危对象告知筛查项目已经完成，发放《体检报告》和《健康手册》，提供健康生活方式指导，建议定期体检；向高危对象发放《体检报告》和《健康手册》，说明需要进行更详细的筛查项目，叮嘱高危对象直接进行下一阶段高危对象调查与干预或预约调查时间。 （三）高危对象调查 高危对象调查和干预是对高危对象的心血管健康状况进行详细询问、生物样本采集（6mL空腹静脉血和10mL中段尿）、实验室检测（血生化及尿常规）、十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查，旨在了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征，并进行针对性的综合干预咨询，提供康复指导，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。 （四）高危对象干预 结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，项目工作人员将对高危对象进行有针对性的个性化综合干预（干预方法详见《项目干预指导手册》），实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务，包括生活方式干预建议、心血管病的一、二级预防。 （五）高危对象随访管理 随访管理旨在了解高危对象的发病、治疗、预后以及心血管病危险因素控制情况，探索和提供适用于基层的心血管病综合干预技术，实践重点人群防控策略和措施。2019年度项目将加大随访力度，突出工作重点，聚焦高危人群的管理和随访干预工作。既往全部高危对象纳入项目的长期随访管理；2019年度新筛出的高危对象在本年度进行一次短期随访管理，从下一年度开始，每年进行一次长期随访管理（结合大武口区慢病随访工作开展情况，可增加随访次数，随访相关文件扫描上交国家项目办）。 1.短期随访干预管理：高危对象调查及干预完成后3个月，对全部高危对象进行短期随访。短期随访主要内容包括体格检查（血压、体重）、指尖血快速血糖和血脂检测、住院和死亡对象临床结局事件支持性文件收集、心血管健康状况短期随访调查及综合干预。 2.长期随访干预管理：全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，每年对全部高危对象进行1次随访，为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。长期随访旨在了解高危对象的发病、预后以及心血管病危险因素控制情况等，为进一步评估心血管病高危人群筛查及干预适宜技术提供数据支持。长期随访主要内容包括体格检查（血压、身高、体重、腰围）、指尖血快速血糖和血脂检测、尿常规检测、颈动脉超声、住院和死亡对象临床结局事件支持性文件收集、心血管健康状况长期随访调查及综合干预。 （六）信息采集、管理及上报 大武口区各项目承担单位工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统。大武口区项目办负责数据质量控制和审核，发现问题及时与项目承担单位、自治区项目办和国家心血管病中心联系。所有项目数据均存储于国家心血管病中心服务器中。 （七）血、尿样本的中心校检分析 为了保证实验室检查结果的可靠性，各项目承担单位对筛查对象的血液、尿液样本进行留存，并按要求进行样本的分装、保存及转运。由大武口区各项目承担单位通过国家项目办指定的生物样本转运公司将样本运送至国家心血管病中心进行中心校检，以检验现场检测的准确性。 五、工作进度安排 2019年11-12月，完成项目启动和培训、调查前期准备与宣传发动； 2019年12月-2020年3月，开展初筛调查、高危对象调查和既往高危对象长期随访管理； 2020年3-5月，开展高危人群短期随访管理； 2020年6月底前，完成项目工作总结，上报自治区项目办。 六、项目资金的安排和使用 2019年度中央财政补助大武口区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目经费主要用于初筛调查、高危对象调查、干预随访、信息采集与分析、物资采购、质量控制、人员培训、宣传动员、交通工具租赁和外聘人员补助等工作。具体经费由大武口区项目管理办公室根据实际承担工作情况进行统筹调整，同时结合大武口区各项目承担单位完成任务数量和质量进行经费分配（详见2019年度大武口区心血管病高危筛查项目委托协议书）。各项目承担单位要合理安排和使用专项资金，专款专用，不得超范围支出。对违反规定，虚报、冒领、截留、挤占、挪用项目资金的单位和个人，按照国家有关规定处理。 高危筛查项目现场使用的二代身份证读卡器、作为数据读取传输工作的U盘、指尖血快速血糖检测仪和试纸、指尖血快速血脂检测仪和试纸、电子血压计、十二导联心电图仪等设备物资应符合高危项目技术指标要求（详见《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目2019年质量控制方案_V6.0_20190630》）。 七、项目管理及要求 为加强项目实施工作的组织领导、协调和技术指导，大武口区卫生健康局成立大武口区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作小组、技术指导组，设立大武口区项目管理办公室，办公室设在石嘴山市疾病预防控制中心，办公室主任由石嘴山市疾控中心张悦副主任兼任。 （一）项目工作小组 组 长：刘春霞 大武口区卫生健康局局长 成 员：杨天亮 大武口区卫生健康局副局长 吴永军 石嘴山市疾控中心主任 张治林 宁夏第五人民医院石炭井医院院长 游松琳 石嘴山市福兴医院院长 穆世峰 长胜街道社区卫生服务中心主任 （二）技术指导组 组 长：吴永军 石嘴山市疾控中心主任 成 员：张 悦 石嘴山市疾控中心副主任 鞠光亚 宁夏第五人民医院石炭井医院副院长 邱丽梅 石炭井医院体检科科长 白建红 石炭井医院检验科主任 曹丽敏 石嘴山市福兴医院办公室主任 马治琴 石嘴山市福兴医院检测科主任 马 洁 石嘴山市疾控中心慢病科科长 杨爱芳 大武口区卫生健康局科员
侯文刚 石嘴山市疾控中心慢病科科员 任海丽 石嘴山市疾控中心慢病科科员 （三）工作要求 1.按照项目有关文件和技术要求，大武口区项目点成立本级项目工作小组、技术指导组和项目管理办公室。要严格按照国家技术方案要求，把握好选点及选择筛查对象的原则，做好与大武口区政府部门的协调组织工作，做好宣传，选择并准备好工作的场所，做好现场工作的秩序维持及协调工作，确保现场工作的顺利完成。大武口区项目管理办公室要做好项目前期培训和动员、组织实施和管理工作，保障项目经费及时拨付和规范使用，监督项目进度、质量、数据上报等。 2.大武口区卫生健康局按照自治区卫生健康委工作要求和国家心血管病中心技术要求，负责高危筛查项目在本辖区的领导协调和组织实施；审定本辖区项目工作计划和经费预算；协调财政部门保证高危筛查项目经费的使用；负责对本辖区项目的实施进展进行监督和评估；负责指导本辖区高危筛查项目工作，解决项目实施过程中的重大问题。 3.大武口区各项目承担单位要高度重视项目的实施工作，切实加强领导，制定本单位的项目实施方案及详细的项目工作日程表，按照项目承担单位及工作人员信息登记表的要求，确定好具体负责各项工作的人员，做到分工明确、责任到人，确保项目的按时按质实施。 4.大武口区各项目承担单位要充分考虑到在实际工作中可能出现的各种问题，提前制定好应急预案，做到在实际开展工作时，能发现问题及时解决，并做好记录，总结经验教训，为确保工作的顺利完成做好后勤保障，同时为今后的工作打下良好的基础。 八、职责分工 （一）项目工作小组。负责项目的协调、组织实施、经费保障等事项；并负责组织成立大武口区项目管理办公室，制定大武口区项目实施方案及资金预算安排，确定各项任务承担单位。 （二）项目技术指导组。主要负责项目实施的技术指导和质量控制工作，解决项目实施中出现的技术问题。主要负责本级项目管理办公室工作职责，协助大武口区卫生健康局开展项目管理工作。负责项目技术培训、质量控制、物资招采、数据分析、项目进度监督、总结及评估。 （三）各项目承担单位。负责组织开展人群初筛调查、高危对象调查以及随访干预管理的各级医疗卫生服务机构是项目的具体承担单位。各项目承担单位应严格按照项目方案要求保质保量、按时完成项目任务，并接受各级行政主管部门、各级项目管理办公室和国家心血管病中心的核查、督导和评估。 九、质量控制 （一）严格按照项目技术方案开展人员培训，培训考核合格后方可开展工作。各环节工作人员应当具备相应的工作资质和工作经验。 （二）各项目承担单位需设立质控员，保证项目完成的质量。筛查完成后需经质控员确认所有筛查信息完整无误后方可结束筛查。 （三）项目收集的信息需经大武口区项目管理办公室审核后方可上报。 （四）在项目运行期间不定期派出工作组，加强对项目承担单位的指导。大武口区项目管理办公室适时组织专家对各项目承担单位现场工作进行指导，及时发现和解决工作中的问题。 十、监督与评估 （一）大武口区卫生健康局组织制定项目督导考核办法和要求。定期组织人员对项目的组织管理、实施进度、效果和经费使用等情况进行督导和考核，协调解决项目进展中的问题，项目运行期内对大武口区各项目承担单位督导不少于1次。监督及评估筛查任务完成、高危对象检出、随访管理等情况；主要评估指标：初筛调查完成率、高危对象调查完成率、高危对象干预率、短期随访率、长期随访率、临床结局事件收集完成率、文件完整性及问卷时长等。 （二）项目年度结束后，大武口区项目管理办公室将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等，形成总结报告上报自治区项目管理办公室。 （三）项目总体质量目标 质量目标是指用以评价项目进度及质量的具体指标。 1.“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”的进度评价指标为：
2.“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”的质量评价指标主要包括文件完整性指标及问卷时长指标，见下表：
3.数据真实性和可靠性 通过现场督导、数据监测、数据核查、电话核实服务对象等方式进行真实性核查，及时发现数据质量问题；查看项目流程、设备物资等是否符合国家项目方案要求，以确保数据的可靠性。 |
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