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关于印发《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》的通知 （岳云医保发〔2019〕2号）
区医疗保障事务中心、区财政局社保股、区卫生健康局基层卫生股、各镇（街道）社保站、区内各协议基层医疗卫生机构： 现将《岳阳市云溪区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
岳阳市云溪区医疗保障局 岳阳市云溪区财政局 岳阳市云溪区卫生健康局 2019年11月30日
云溪区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则（试行）
第一章 总 则 第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障制度，按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算”的原则，实行城乡居民医保门诊统筹，扩大城乡居民医疗保障的受益面，提高城乡居民医保基金的使用效率，有效化解“小病大治”，根据国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）和岳阳市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会《关于印发城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案（试行）的通知》（岳医保发〔2019〕23号）文件精神，制定本细则。 第二条 普惠为主，重点突出。门诊统筹突出以居民小伤小病慢病等基本医疗为主，充分考虑让大多数参保居民受益，并对特殊病种和高血压、糖尿病（以下简称“两病”）等疾病予以重点补偿。 第三条 总额控制，保障适度。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包干费及“两病”费用）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%；特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年度筹资总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。以镇（街道）为单位统一管理。 第四条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹是城乡居民医保的重要组成部分，以区、镇（街道）、村三级医疗机构的门诊服务为主体（村级医疗机构不含个体诊所），其目的是保障参保居民的门诊基本医疗，引导居民就近择医。
第二章 协议医疗机构 第五条 协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室等。 第六条 村级协议医疗机构基本条件： （1）依法设立，持有《医疗执业许可证》； （2）近3年内没有违反医疗废物和药品价格政策管理规定的处罚记录，有健全的医疗服务管理制度； （3）有较好的医疗服务质量，能满足本辖区居民的基本医疗服务需求；本辖区患者满意度不低于85%； （4）具备协议医疗服务需求的信息化设施； （5）承诺执行城乡居民医保门诊政策并服从镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）行政业务管理；药品实行集中配送和零利润销售；并能充分体现药品、耗材进销存明细。 第七条 城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构应和区医疗保障局签署《城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议医疗机构服务承诺书》，规定相应的权利和义务，落实优化服务和控制费用的措施。
第三章 基金分配 第八条 普通门诊统筹基金的10%用于普通门诊统筹，即用于参保居民门诊小伤小病慢病等基本医疗费用补助；8%用于特殊病种门诊统筹，即主要用于43个特殊病种和高血压、糖尿病等疾病诊疗费用较高的门诊疾病的补助。 区医疗保障局以镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为单位统一协议管理，并各自管理辖区内村卫生室。区医疗保障局按55元/人/年（以辖区实际缴费人数为基数）费用包干分配给镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心），实行按季度预拨。镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）再根据工作落实情况分配给村卫生室。区医疗保障局预留10元/人/年作为“风险预备金”。 普通门诊统筹基金拨付以年终考核据实结算，其中12元/人/年家庭医生签约费根据家庭医生团队服务情况据实结算。
第四章 补助标准 第九条 普通门诊补助标准：参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）单日门诊费用报销上限为80元；村卫生室（社区卫生服务站）单日报销上限为30元。参保居民一个参保年度内门诊统筹资金支付限额只限当年使用，不结转到下一个年度。 第十条 高血压、糖尿病补助标准：“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照 70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元，通过普通门诊统筹基金支付；“两病”患者合并其它靶器官功能损害，达到特门疾病准入标准的，继续按照特门疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限额1800元，通过特门疾病保障基金支付。“两病”患者门诊用药范围、医保支付标准，根据国家药品目录政策和药品招标采购情况适时进行动态调整。“两病”患者门诊用药专项保障、特门疾病和普通门诊统筹待遇不可重复享受。详见湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施意见》（湘医保发〔2019〕34号）文件（详见附件1-4）。 第十一条 动物咬伤门诊补助标准：年封顶400元/次/人。 第十二条 特殊病种门诊补助标准：凡患有《湖南省人力资源和社会保障局、湖南省财政厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法>的通知》（湘人社发〔2017〕93号）已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种的需门诊长期治疗的参保居民，由患者提供相关的病历资料，经专家委员会评审通过后，按就近治疗原则到指定协议医疗机构治疗，治疗费用按规定纳入医保基金支付（评审资料和具体支付标准见附件）。在年度最高支付限额以内，遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病种，可继续按原标准执行。全面落实建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助政策。 同时患几种慢性疾病的，按其中补助标准最高的一种执行，所提供的医药费收据累计低于病种年补助标准的，按实际医药费收据补助。
第五章 补助程序 第十三条 普通门诊： （1）参保居民凭身份证和社保卡（医保卡）在门诊统筹协议医疗机构门诊就诊。 （2）协议医疗机构经治医生使用一式两联的专用处方，根据病情实际需要开具处方。 （3）收费人员将处方费用明细录入微机，打印补助单（一式三联），同时填写《城乡居民医保门诊补助汇总登记表》（一式三联）。 （4）参保病人分别在专用处方、门诊补助汇总登记表上签字，然后支付自付部分费用。 （5）定期携带门诊发票、已签字的门诊处方、门诊补助单、门诊补助汇总登记表（其装订顺序须与医保软件报帐记录的顺序一致）到镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）结算，镇（街道）卫生院（社区服务中心）于每季度末之后的10日之前再到区医疗保障事务中心结算。超过包干费用进度的，扣留超支部分。 第十四条 高血压、糖尿病门诊： 凡是经本辖区镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）确认并管理的高血压和糖尿病病人。 （一）参保居民凭身份证和社保卡（医保卡）在本辖区镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）门诊统筹协议医疗机构高血压糖尿病门诊就诊。 （二）协议医疗机构经治医生使用一式两联的专用处方，根据病情实际需要开具处方。 （三）收费人员将处方费用明细录入微机，打印补助单（一式三联），同时填写《城乡居民医保门诊补助汇总登记表》（一式三联）。 （四）参保病人分别在专用处方、门诊补助汇总登记表上签字，然后支付自付部分费用。 （五）镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）于每季度末之后的10日之前，携带门诊补助申报单、门诊补助汇总登记表（其装订顺序须与医保软件报帐记录的顺序一致）再到区医疗保障事务中心结算。 （六）门诊发票、门诊处方备存在镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心），由区医疗保障局基金监管股不定期抽查复核。 第十五条 特殊病种门诊补助：资料齐全，审批通过的申请人公示一周，经本人确认协议定点医药机构，自下月起享受待遇。 （1）参保居民凭身份证和社保卡（医保卡）在特殊病种门诊协议医药机构就诊和购药。 （2）协议医药机构经治医生应建立门诊病历并详细记录治疗。 （3）治疗结束后收费人员将费用明细录入微机，打印补助单，同时填写《城乡居民医保医疗门诊补助汇总登记表》（一式三联）。 （4）参保病人分别在补助单、门诊补助汇总登记表上签字，确认待遇享受。 （5）协议医疗机构定期携带门诊发票、门诊病历、门诊补助单、门诊补助汇总登记表（其装订顺序须与医保软件报帐记录的顺序一致）到区医疗保障事务中心结算。门诊处方、门诊补助单留存备查。 （6）区外就诊的动物咬伤门诊费用由本人或家属持门诊病历、机打门诊发票、社保卡（医保卡）、身份证到区医疗保障事务中心申请补助。
第六章 普通门诊统筹不予补偿范围 第十六条 在所属镇（街道）之外医疗机构所发生的普通门诊医疗费用（按程序办理了转诊手续的门诊费用除外）。 第十七条 下列情况不享受门诊统筹医疗保险待遇 （1）未按规定正常缴费的； （2）在住院期间的； （3）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用； （4）未在签约定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用； （5）超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用； （6）与疾病无关的检查费、药品费用； （7）经调查审核属舞弊行为的医疗费用 （8）应当从工伤保险基金中支付的； （9）应当由第三人负担的； （10）应当由公共卫生负担的； （11）其它不符合城镇居民基本医疗保险政策规定的。本区内非协议医疗机构所发生的普通门诊医疗费用。
第七章 医疗机构管理与责任 第十八条 门诊统筹建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理；区卫生健康局监督和指导协议医疗机构规范门诊医疗服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。 第十九条 协议定点医疗机构在接诊城乡居民医保患者时，必须坚持“先验证，后刷卡补助”的原则。 第二十条 医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导居民合理就医，严禁开“大处方”“做套餐”式的检查；抗生素联合使用原则上不得超过两个品种，处方用药量急性病不能超过3天，慢性病不能超过15天。 第二十一条 村级协议医疗机构接诊参保患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗，并填写转诊治疗审批表。镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）针对个别因病情需要转区级医院的，由该卫生院（社区卫生服务中心）按规定程序办理。 第二十二条 协议医疗机构要将门诊医疗费用补助情况实行公示制。镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）每月公示本辖区居民医疗门诊补助情况，各村级协议医疗机构每月公示本村居民医疗门诊补助情况，接受群众监督。 第二十三条 村级协议医疗机构的药品必须由医药公司统一配送，明码标价，统一价格，统一管理。 协议镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）目录内用药费用必须达到95%，村级定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）；药占比不超过40%。否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点。 第二十四条 门诊统筹基金以镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为单位使用，各定点医疗机构应严格遵守各项规定。如没有使用完，结转至下年度，基金透支自负。 第二十五条 实行末位淘汰、一年一签制。门诊统筹点每年签约人数不得超过该门诊统筹点本年度实际征缴人数。 第二十六条 特殊门诊的管理 （1）特殊门诊药店至少配备一名执业药师，执业药师或从业药师资格有上岗执业证书备查，药师在岗提供购药服务； （2）每日医保刷卡数据实时上传到医保信息系统，并与进销存系统数据一致，所有刷卡支付的药品与收费项目要进行匹配； （3）特殊门诊业务的药店（门诊）进销存系统必须与医保业务完整对接，特殊门诊病历、处方、发票存根等会计资料保存3年； （4）参保人员在特殊门诊购药时，要认真查验核对个人账户信息与社保卡（医保卡）或身份证，他人代购时必须登记代购人身份证号码； （5）严格按处方配药，严禁销售假劣药品与过期药品，需要冷藏的药品必须按要求保管，严禁销售变质的中药饮片； （6）专柜设立“本商品不使用社会保障卡结算”的警示标志，非处方药品要有明显标识； （7）不得销售卫健与药监部门明令禁止药店销售的精神类药品、毒、麻药品、生物制剂等； （8）严禁医保刷卡消费医保目录外商品，严禁串换医保刷卡药品，严禁为参保人套现个人帐户； （9）严格执行物价部门规定，参保人员与非参保人员必须执行相同价格； （10）个人帐户刷卡消费不能搞促销或积分奖励； （11）考核不合格的医药机构责令整改，给予红牌警告并暂停医保结算3个月；连续两年评定为不合格的取消定点协议资格。考核结果向社会公布。
第八章 违规处罚 第二十七条 协议医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由区医疗保障局视其情节轻重，分别给予通报批评、按违规金额处以1倍拒付2-5倍罚款、取消其协议医疗机构资格和执业资格的处罚，并移交上级有关部门处理。 （1）将未参保的医疗费列入参保人员报销的； （2）肆意分解大处方，进行分次报销的； （3）虚挂病例骗取城乡居民医保基金的； （4）故意截留病人，不及时转诊造成不良后果的； （5）为非协议医疗机构提供方便，代报骗取医保基金的； （6）违反城乡居民医保管理规定，放宽补偿政策标准的； （7）《城乡居民医保门诊补偿登记表》和门诊处方、门诊病历等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作的； （8）协议医疗机构药品耗材进销存不清、账实不符的； （9）家庭医生签约、履约不到位的； （10）对门诊患者享受门诊统筹推诿、拒绝执行而造成矛盾或上访的； （11）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。
第九章 附 则 第二十八条 本细则自二○二○年一月一日起实施。 第二十九条 本细则由区医疗保障局负责解释。
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