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2019年城乡居民医疗保险待遇政策 一、目录范围和最高支付限额 在一个自然年度内，基本医疗保险基金门诊每人最高支付限额为400元，住院（含特殊病门诊）每人最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为30万元，其中建档立卡贫困人员门诊每人最高支付限额为420元，大病保险最高支付限额为45万元。 二、不予支付范围 （一）超出规定目录范围的药品、诊疗项目、医用耗材费用。普通门诊中的MRI（磁共振成像）检查费。 （二）非参保人员的医药费用; 中断缴费的参保人员在待遇封锁期间发生的医药费用。 （三）医疗事故、工伤等第三方责任有明确赔偿对象的；酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。 （四）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。 （五）非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，不孕不育治疗费用，试管婴儿费用，保胎费用。 （六）病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用：如手术病人的安全保险费、陪护费、担架费、水电费、空调费、取暖费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品费用等。 （七）各类美容、整容、整形产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打耳眼等费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。 （八）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费；劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。 （九）各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等；各种自用的诊疗材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。 （十）各种疫苗类生物制品（除狂犬疫苗）。 （十一）各类保健品。 （十二）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院次日起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。 （十三）用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。 （十四）各类会议所提供医疗服务的医药费。 （十五）出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用。 （十六）在非协议定点医疗机构就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。 （十七）患者当年产生合规统筹医疗费用，次年5月31日后仍未报销的医疗费。 （十八）未经卫健、财政和物价主管部门批准，市医疗保险经办机构未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。 （十九）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。 三、待遇标准 （一）门诊医疗待遇。一是普通人员。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室已签约家庭医生服务协议的西医普通门急诊医疗费基金支付60%，中医门诊医疗费基金支付70%，未签约家庭医生服务协议的西医普通门急诊医疗费基金支付55%，中医门诊医疗费基金支付70%；一级协议定点医疗机构（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外）和二级协议定点医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊医疗费基金支付60%；三级专科医疗机构和中医类医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付30%，中医门诊医药费基金支付50%；三级协议定点综合医疗机构中医门诊医药费基金支付50%。二是建档立卡贫困人口。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室已签约家庭医生服务协议的普通门急诊医疗费基金支付75%，未签约家庭医生服务协议的普通门急诊医疗费基金支付70%；一级协议定点医疗机构（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外）和二级协议定点医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付50%，中医门诊医疗费基金支付60%；三级专科医疗机构和中医类医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊医疗费医保基金支付50%；三级协议定点综合医疗机构中医门诊医疗费基金支付50%。 （二）住院医疗待遇。一是普通人员。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的起付标准为200元，支付比例为85%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例为90%；一级（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构的起付标准为400元，二级医疗机构的起付标准为500元，支付比例为75%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例为80%；三级医疗机构的起付标准为800元，符合转诊转院的支付比例为50%，不符合转诊转院的在此基础上下调10个百分点，其中中药饮片及中医诊疗项目支付标准为55%；统筹区外公立医疗机构的起付标准为1200元，符合转诊转院的支付比例40%，不符合转诊转院的在此基础上下调10个百分点。二是建档立卡贫困人口。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）免收起付金，支付比例为90%；一级（除乡镇卫生院、社区卫生服务中心）和二级医疗机构的起付标准为400元，支付比例为80%；三级医疗机构的起付标准为800元，符合转诊转院的支付比例为70%（含起付金），不符合转诊转院的在此基础上下调10个百分点，统筹区外公立医疗机构的起付标准为1200元，符合转诊转院的支付比例为70%（含起付金），不符合转诊转院的按照普通人员待遇予以报销。三是建档立卡贫困人口县域内单人单次实际报销比例不低于70%；对符合转诊转院规范，到县域外住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。四是参保人员因病情需要继续住院治疗，15日内再住院的不重复收取起付金；逾15日再住院的，按照相应级别收取起付金。五是新生儿待遇。新生儿在出生后28天内住院治疗的，无需办理转诊转院手续，按已办转诊转院支付比例给予报销。死亡新生儿在生存期间发生的医疗费用，父母双方均参加城乡居民基本医疗保险或参加城镇职工医疗保险的，其医疗费用按城乡居民医疗保险政策予以报销。新生儿出生后90天内办理参保手续的，自出生当日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；出生超过90天后办理参保手续的，自参保登记之日起30天后享受城乡居民基本医疗保险待遇。六是大学生住院待遇。全市参保的全日制在读大学生，在统筹区内三级协议定点医疗机构和统筹区外公立医疗机构就医，符合转诊转院规范的医疗保险报销范围内住院医疗费用，起付标准为800元，统筹基金支付70%。 （三）生育医疗待遇。顺产包干1800元，剖宫产包干支付：一级2200元、二级2800元；在统筹区内三级协议定点医疗机构生育费用实行定额支付，顺产2000元、剖宫产3000元。参加城乡居民医疗保险的女性参保人员从怀孕开始到生育期间，在协议定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的，按800元/例包干支付，大于等于4个月且小于7个月病理性流产的，按照1200元/例包干支付，大于等于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇支付。伴有妊娠高血压综合征，异位妊娠，各种原因引起的产前、产中或产后并发症的按住院待遇进行支付。 （四）特殊困难人员医疗待遇。一是人员范围。城市“三无”人员，农村五保供养对象参保人员，重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾的参保人员。二是门诊待遇乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室就诊，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。在其他医疗机构就诊的一般诊疗费按相关待遇规定执行。三是住院待遇。特殊困难人员在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院不设起付金，按照转诊转院规定的在统筹区内三级协议定点医疗机构及统筹区外公立医疗机构就医的，在现有支付比例基础上提高5个百分点。 （五）大病保险待遇。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。大病保险起付金降低50%（2500元），年度报销限额45万，政策范围内自费医疗费用2500-5万报销比例70%,5万以上报销80%。将保障范围扩大到门诊待遇倾斜的25种特殊疾病的建档立卡贫困人口门诊诊疗费用。 (六）贫困人口一是实行先诊疗后付费。贫困人口在县域内医保定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续后无需缴纳住院押金，直接住院治疗，对确有因难，出院时无法一次性结清自付费用的贫困患者可与医疗机构签订先诊疗后付费延期(分期)还款协议，办理出院手续。二是县级住院的实行基本医保、大病保险、医疗救助统一在县级医院“一站式”结报，相关费用由医院统一垫付后与医保部门进行结算，患者只需缴清个人自付费用即可出院。 联系咨询电话： 业务咨询：0870—3184182 0870—3184666 拨款咨询：0870—3184668 办公室：0870—3184194 |
