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2019年3月16日17时25分，交口县天马能源实业有限公司焦化厂发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，主要领导当即作出指示，责成分管副县长牵头开展事故调查工作，要求查明事故原因，依法追究相关人员责任，认真做好善后工作，维护社会稳定。 县政府成立了由县政府分管副县长任组长，县政府副县长、公安局局长、县政府党组成员、应急管理局长任副组长，县公安局、县应急管理局、县工信局、县人社局、县总工会、回龙乡人民政府等相关单位人员组成的交口县天马能源实业有限公司焦化厂“3·16”事故调查领导组，开展事故调查及后续相关工作。 2019年3月16日，经请示县人民政府同意，成立交口县人民政府天马能源实业有限公司焦化厂“3·16”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由县政府党组成员、县应急管理局局长兼任，副组长由县工信局局长担任，县公安局、县应急管理局、县工信局、回龙乡派出所等相关单位人员组成，全面开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质、相关责任单位和责任人的责任。同时，针对事故原因及暴露出的突出的问题，提出了事故防范措施建议。 一、基本情况 （一）企业基本情况 交口县天马能源实业有限公司位于交口县回龙乡秦王岭村，公司始建于2001年，是一个集洗煤、炼焦、烧结、炼铁、铸造和发电为一体的民营企业。 交口县天马能源实业有限公司60万吨/年焦化厂总投资约为41793.38万元，占地面积91946.85m2，建筑面积约20273.39m2。焦化厂设有备煤、炼焦、化产3个生产车间及其生产辅助设备。 （二）证照手续基本情况 1、交口县天马能源实业有限公司《营业执照》载明企业统一社会信用代码：91141130072590762x5，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：吕梁市交口县回龙乡秦王岭村，法定代表人：李亮，注册资本：叁仟零陆拾万元整，成立日期：2004年5月25日，经营范围：冶炼生铁；铸钢件、铸铁件；生产、加工、销售焦炭及副产品（粗苯、煤焦油、硫磺），营业期限：2004年5月25日至2020年8月31日，登记机关：交口县市场和质量监督管理局，颁发时间：2018年6月21日。 2、交口县天马能源实业有限公司焦化厂于2008年3月由化学工业第二设计院对其进行环境影响评价，2009年1月13日山西省环境保护局以（晋环函〔2009〕59号）对报告书进行了批复；2009年6月23日取得山西省经济委员会的《关于同意交口县天马能源实业有限公司TJL4350D型焦化焦化厂保留的函》（晋经能源函〔2009〕162号）；2010年6月通过了设立安全审查（吕安监管三字〔2010〕 36号），取得焦化厂设立批复；2010年6月通过了安全设施设计审查（吕安监管三字〔2010〕37号）；2010年7月7日取得吕梁市安全生产监督管理局的《危险化学品建设焦化厂试生产（使用）方案备案通知书》（吕安监管三焦化厂备字〔2010〕7号；2011年12月30日取得了中华人民共和国工业和信息化部符合规范条件的企业认定：符合《焦化行业准入条件》的企业名单，该名单中包括“交口县天马能源实业有限公司”；2017年1月17日取得《危险化学品经营许可证》晋交安经（乙）字〔2017〕3330001），现属危险化学品安全生产标准化三级企业（证书编号：AQB141131WHⅢ2013000008）。 （三）企业机构组织、人员及持证情况 交口县天马能源实业有限公司焦化厂建立了安全生产组织机构，组长是焦化厂厂长任三喜，副组长是生产副厂长王兴光、设备副厂长王俊生，成员有安全科科长刘明杰，安全员张计宏。 焦化厂设有备煤、炼焦、化产三个车间，有生产、热调、维修、冷鼓、粗苯、脱硫、水处理七个工段。焦化厂领导组织机构设厂长1名，副厂长2名，车间主任2名，工段长7名。全厂共有员工379人。 焦化厂共有4人持有主要负责人证件，15人持有安全生产管理人员证件，104人持有特种作业操作人员证件，证件均在有效期内。 （四）事故发生前企业现状 事发前焦化、冶炼1号高炉、发电正常生产，2号高炉正在进行技改。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 2019年3月16日17时25分左右，焦化厂化产车间主任成宝刚、化产车间冷鼓工段长刘文林二人一起步行去焦化厂生产区，路过终冷塔时听到终冷塔西侧发出疑似物体坠落的声音，成宝刚和刘文林迅速走到发声处，发现化产车间粗苯工段班长由清泉仰面躺在终冷塔西侧外围地面，头部约1m处有破损的红色安全帽，成宝刚、刘文林呼叫由清泉没有反应。 （二）现场救援及处置情况 成宝刚、刘文林发现事故后，成宝刚到操作室取来纱布和消毒水，途中通过电话向副厂长王兴光报告情况；刘文林现场给由清泉处理头部伤口。 17时30分左右，焦化厂生产副厂长王兴光到达事发地，化产车间副主任王利刚、设备副厂长王俊生、当班工人陈树斌相继到达现场，王兴光询问情况后立即给焦化厂厂长任三喜电话报告情况，随后通知安环处郭喜旺，要求派救护车到现场救护。 17时35分左右，宋瑞昌驾驶依维柯救护车到达事发地，王兴光、成宝刚等人把由清泉抬上救护车，刘文林、刘明杰、陈树斌以及由清泉姐夫随同救护车把由清泉送到汾阳医院救治。 20时左右，救护车到达汾阳医院；20时20分，汾阳医院抢救大夫告知刘文林，由清泉救治无效死亡。 （三）事故报告情况 2019年3月16日17时30分左右，成宝刚通过电话向焦化厂生产副厂长王兴光报告事故情况。 3月16日17时40分左右，王兴光通过电话向焦化厂厂长任三喜报告事故情况。 3月16日22时16分，郭喜旺通过电话向回龙乡人民政府安监站报告事故情况。 3月16日22时21分，郭喜旺通过电话向交口县应急管理局报告事故情况。 3月16日23时20分，交口县应急管理局通过电话向吕梁市应急管理局上报事故情况。 3月16日23时47分，回龙乡人民政府向交口县人民政府上报事故情况。 3月17日 凌晨1时33分，交口县人民政府向吕梁市人民政府上报事故情况。 3月17日凌晨1时53分，交口县应急管理局根据交口县人民政府值班室上报事故情况向吕梁市应急管理局上报事故情况。 （四）善后处理情况 事故上报后，县委、政府高度重视，并有序推进善后工作，交口县天马能源实业有限公司与死者家属积极协商达成了相关赔偿协议。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 事故造成1人死亡，死者身份信息如下： 由清泉，男，汉族，36岁，出生日期：1984年4月21日，身份证号：142333198404210603，交口县桃红坡镇化角村人。 （二）经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，核定事故造成直接经济损失共计人民币200万元。 四、事故类别 依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）等标准，该起事故为一起高处坠落事故。 五、事故原因和性质 （一）直接原因 经调查了解焦化厂化产车间粗苯工段班长由清泉（死者）未严格执行“双人巡检”制度，独自一人开展巡检工作。由于事故当事人已遇难，无其他现场目击证人，无法还原当事人的行为，仅依据现场查看和有关资料及询问现场附近有关人员推断事故直接原因可能是由清泉（死者）在巡检中意外从爬梯滑落，头部触及终冷塔西侧外围废弃阀门致死。 （二）间接原因 交口县天马能源实业有限公司焦化厂，安全教育培训不到位，规章制度落实不到位，职工安全意识淡薄，违反“双人巡检”制度导致事故发生。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全事故。 六、事故责任单位和有关责任人员 （一）责任单位 1、交口县天马能源实业有限公司焦化厂，安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，规章制度落实不到位，未严格执行“双人巡检”制度，对事故发生负有主要责任、直接责任。建议由交口县天马能源实业有限公司依据《安全生产法》等法律法规规章制度对其下设的焦化厂依法依规进行处罚。 2、交口县天马能源实业有限公司，对下设焦化厂违规操作等现象查处不力，致使焦化厂职工违反“双人巡检”制度，对事故发生负有间接责任。事故发生后，虽做到抢险救援及时到位，但未按国家规定时限及时进行上报，形成迟报。负监管责任、间接责任。建议依据《安全生产法》等法律法规对交口县天马能源实业有限公司依法进行处罚。 （二）责任人员 1、由清泉（死者），交口县天马能源实业有限公司焦化厂化产车间粗苯工段班长，违规一人巡检，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。 2、刘文林，交口县天马能源实业有限公司焦化厂化产车间冷鼓、粗苯工段长。未严格执行安全生产规章制度，对巡检制度执行把关不严，致使本工段出现违规一人巡检现象，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 3、成宝刚，交口县天马能源实业有限公司焦化厂化产车间主任。对本车间职工的安全教育培训不到位，对各项规章制度落实不到位，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 4、刘明杰，交口县天马能源实业有限公司焦化厂安全科科长，未能认真检查焦化厂安全生产工作，对作业人员未严格遵守焦化厂的各项安全生产规章制度的“三违”行为失察，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 5、王兴光，交口县天马能源实业有限公司焦化厂生产副厂长。安全生产责任落实不到位，教育和督促职工严格执行本单位安全生产规章制度不到位，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 6、任三喜，交口县天马能源实业有限公司焦化厂厂长（焦化厂主要负责人）。督促检查本单位的安全生产工作不到位，对本单位安全生产规章制度和操作规程督导检查不力，安全生产责任落实不到位，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其相应处分，并按《安全生产法》等法律法规予以经济处罚。 7、郭喜旺，交口县天马能源实业有限公司安环处处长，事故发生后，未及时按国家规定时限进行上报，形成迟报，对事故迟报负有主要领导责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其依法进行经济处罚。 8、李旭，交口县天马能源实业有限公司总经理。作为公司主要负责人，督促检查本公司安全生产工作不到位。建议对其进行全县通报批评，并向交口县人民政府作出书面检查。 9、李亮，交口县天马能源实业有限公司董事长。作为公司主要负责人，未按规定履行安全生产管理职责，督促指导本公司安全生产工作不到位。建议其向交口县人民政府作出书面检查。 建议由交口县应急管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对交口县天马能源实业有限公司、焦化厂主要负责人和事故迟报责任人依法进行经济处罚，由交口县天马能源实业有限公司依据《安全生产法》等法律法规及规章制度对刘文林、成宝刚、刘明杰、王兴光等4名责任人作出相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚，同时将处理情况上报交口县人民政府。 七、乡镇部门履职情况 交口县天马能源实业有限公司焦化厂属地管理政府为回龙乡人民政府，安全监管站所为回龙乡安监站，安全监管部门为交口县应急管理局，监管股室为冶金等行业安全监督管理股。 乡镇安全职责：《中华人民共和国安全生产法》第八条规定：乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。 乡镇履职情况：2019年1月30日回龙乡人民政府印发《关于在“两会”和春节期间开展全乡安全生产集中检查的通知》（回政发[2019]30号）；2019年2月11日印发了《关于对全乡工业企业进行复产前联合执法大检查的通知》（回政发[2019]30号）；2019年2月3日至2019年3月13日回龙乡安监站向交口县天马能源实业有限公司下达安全生产现场检查记录6份。 县应急管理局监管职责：负责冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织等行业安全生产基础工作,依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况。指导监督相关行业企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作，指导监督相关行业安全生产设施“三同时”制度的执行情况，参与相关建设项目安全设施的设计审查和竣工验收；监督检查劳动防护用品使用和相关人员安全资格持证上岗情况。承担相关行业安全生产执法工作,督促落实本行业领域应急预案、应急物资、应急队伍、应急演练、灾害防治、安全生产费用提取和使用、培训等工作。 县应急管理局履职情况：2018年12月9日，冶金等行业安全监督管理股对交口县天马能源实业有限公司下达《责令限期整改指令书》（交安监责改〔2018〕YJ014号），2019年1月3日进行复查并下达《整改复查意见书》（交安监复查〔2019〕YJ014号），所查处隐患均按期整改完毕。 2019年2月26日，冶金等行业安全监督管理股对交口县天马能源实业有限公司下达《现场检查记录》（交安监检记〔2019〕YJ003号）、《责令限期整改指令书》（交安监责改〔2019〕YJ001号），2019年3月5日进行复查并下达《整改复查意见书》（交安监复查〔2019〕YJ001号），所查处隐患均按期整改完毕。 八、事故防范措施建议 （一）要切实强化企业安全生产主体责任的落实 各单位要深刻汲取交口县天马能源实业有限公司焦化厂“3·16”事故教训，举一反三，严格落实企业的安全生产主体责任，严格执行各项安全管理制度和操作规程，建立健全安全管理机构和安全责任体系，加强安全教育培训，加强现场安全管理，坚决防止各类事故的发生。 （二）要加强企业应急处置能力 交口县天马能源实业有限公司焦化厂应严格落实应急管理主体责任，完善应急组织机构，健全应急机制，全面加强应急准备，配备必须的应急救援器材、设备和物资，制定应急演练预案，组织人员定期进行应急演练，不断提高企业安全生产应急管理能力和水平，提升应对事故的能力。 （三）要加强三级安全教育和岗前培训 企业要创新三级安全教育和岗前安全教育培训方式方法，采取领学、互讲、实地操作演练等方式，对操作规程、岗位风险点、防控措施、应急处置措施、设施设备的安全使用、危险作业区域的作业流程，进行轮番式的培训教育，提升安全意识，杜绝作业人员不安全行为。企业要把坚决反对和制止违章指挥、违章作业和违反劳动纪律作为一项制度性、长期性的工作来抓，在开展反“三违”专项行动中，要切实做到“八有”，即：有方案、有组织、有措施、有活动、有考核、有奖惩、有台账、有曝光台。负责安全生产监管的部门在行政执法中要把反“三违”活动作为一项重要内容，加强指导和监督检查。 （四）切实加强职能部门安全生产监管责任的落实 县应急局、回龙乡人民政府应加大安全检查力度、落实安全监管责任，加大巡查力度，要在近期内对全县工贸企业组织一次全面的安全大检查，严厉查处各类违法违规行为，做到全覆盖、零容忍、严执法。通过大检查行动，督促企业认真开展隐患排查治理，进一步落实企业主体责任，确保全县工贸企业的生产安全。 |
