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2019年8月30日21时45分，交口县旺庄生铁有限责任公司（以下简称“旺庄公司”）冶炼厂1号高炉煤气布袋除尘系统四层平台6号布袋除尘箱体中发生一起生产安全事故，造成2人死亡，直接经济损失约300万元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，主要领导当即作出指示，要求查明事故原因，依法追究相关人员责任，认真做好善后工作，维护社会稳定。 县政府成立了由县政府分管副县长任组长，县政府副县长、公安局局长、县政府党组成员、应急管理局长任副组长，县公安局、县应急管理局、县工信局、县人社局、县总工会、康城镇人民政府等相关单位人员组成的交口县旺庄生铁有限责任公司“8·30”煤气中毒事故调查领导组，开展事故调查及后续相关工作。 2019年8月31日，经请示县人民政府同意，成立了交口县旺庄生铁有限责任公司冶炼厂“8·30”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组组长由县政府党组成员、县应急管理局局长兼任，副组长由县工信局局长担任，县公安局、县应急管理局、县工信局、康城镇派出所等相关单位人员组成调查组，同时聘请省内冶金行业专家，组成专家组，全面开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、谈话询问、查阅资料和专家分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范措施和建议。 一、基本情况 （一）旺庄公司 该企业是一个集洗煤、焦化、烧结、炼铁、铸造、发电于一体循环经济的民营企业，手续齐全，2002年办理工商营业执照，营业期限：2002年3月12日至2020年3月1日，注册地址：吕梁市交口县康城镇西河沟，企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：李计平，《营业执照》社会信用统一代码：91141130736304090K，注册资本：壹亿捌仟肆佰肆拾伍万元整，现有职工1500人。经营范围：冶炼生铁，精密铸件：焦炭及其副产品的生产、销售。 公司主要生产装备有2×100m2烧结；2×380m3铸造生铁高炉；2×65孔焦炉；3×3MW、2×6MW、1×12MW煤气发电机组等。 图1旺庄公司组织机构图 （二）旺庄公司冶炼厂 系旺庄下属生产单位，厂长：韩新保（请假半年多，请假期间的工作由公司生产部经理王胜堂负责），主要设备为上料系统、高炉、热风炉、重力+布袋除尘、铸铁机，现有员工231人。 图2旺庄公司冶炼厂组织机构图
炼铁厂共有1人持有主要负责人证件，3人持有安全生产管理人员证件，24人持有特种作业操作人员证件，证件均在有效期内。 （三）炼铁厂一号高炉 发生事故的一号高炉及配套技改工程项目于2008年10月开工建设，2009年12 月建成投用，炉容380m3，生产能力为58万吨/年。高炉煤气净化工艺：高炉冶炼过程产生的副产品为高炉煤气，高炉煤气净化处理后，可作为工业燃料使用。该公司高炉煤气净化采用干法布袋除尘工艺，布袋除尘箱体是承担煤气净化的主要设备。 图3 布袋除尘工艺流程 图4 布袋除尘箱体工艺原理及箱体结构 图-2 工艺原理 图-5 箱体结构 1.荒煤气出口主管; 2.煤气蝶阀; 3.盲板阀; 4.箱体煤气放散系统; 5.中间灰斗放散系统; 6.泄爆阀; 7.喷吹系统; 8.花板; 9.滤袋组件; 10.箱体; 11.蒸汽加热系统; 12.卸灰阀组; 13.中间灰斗; 14.输灰系统.
布袋除尘系统整体由五层钢结构框架组成，布置在1号高炉东侧，热风炉北侧。南北长28.126m，东西宽11m，高18.762m。一层地面标高±0m，二层4.05m，三层8.15m，四层12.9m，五层15.82m。布袋除尘箱体共有12个箱体，由北向南两排布置，西侧一列为1至6号，东侧一列为7至12号。事故发生在四层平台6号布袋除尘箱体内。 高炉正常生产时，布袋除尘系统是全密闭的，系统中每个布袋除尘箱体内充满高炉煤气，并且不允许泄漏。每个箱体都能独立的从煤气系统中单独分离开来，经吹扫放散后可以进行检修、换布袋、检查清扫等工作。 （四）事故发生前高炉运行情况 事发前，焦化、发电、冶炼1号高炉正常生产，2号高炉处于停产状态。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 1、检修安排与当班工况 2019年8月30日20：40分许，由于现运行的1号高炉炉温低，渣和铁的流动性差，导致渣壕堵塞，无法正常生产，需采取休风处理该故障。利用高炉休风停产的时间，检查热风系统6号箱体的问题，热风班班长姜青保和热风工尹海平检查6号除尘箱体，热风工葛海燕和李保平在一层平台清理清灰阀。 2、事故经过 2019年8月30日21：09分许，分管安全的副厂长（兼热风车间主任）杨文杰在出铁口在线监测房附近，通知热风班长姜青保，高炉渣壕处理需休风停产时间大约4-5小时，看你热风上有无问题需要处理。姜青保说：“（5、6、7、8）号箱体底阀有点堵塞需要清理一下，6号箱体有点带灰需要检查”。杨文杰说，按操作程序进行，找安环科任连明先办有限空间作业票。同行的安环科长冯福对杨文杰说，找任连明（炼铁安全员）办票，按操作规程进行。21点11分，任连明接到姜青保的电话说，要进箱体检查布袋，任连明回答说晓得了，任连明问姜青保，告了杨文杰和冯福了没，姜青保没有回答就挂了电话。21点20分许，杨文杰在炉台旁边看到李保平和葛海燕在一层平台清理清灰阀，姜青保和尹海平在四层平台护栏边站着。大约21点30分许，任连明在第五平台（上人孔平台）寻找姜青保、尹海平等人，路过6号箱体时发现上人孔盖板已打开，人孔周围没有人，也没有看见灯光，没找见人，任连明就离开第五平台去1号炉炉前渣槽抢修现场。大约21点45分左右，杨文杰又一次在炉台旁查看热风班四人的工作情况，结果没有看到热风班的四人，便去热风工工作区域寻找他们，随后在四层平台6号箱体附近，发现6号箱体里边有亮光，人口口上放着检测仪，并在6号箱体人孔口看了一下，发现佩戴安全帽的尹海平倒在箱体口内侧，佩戴安全帽的姜青保也在箱体里边躺着。杨文杰赶紧给葛海燕打电话：“你在哪里？”，葛海燕回话说：“在下边（指水泵房）。”，杨文杰又说：“他们（指姜青保和尹海平）煤气中毒了”。 （二）事故处置情况 杨文杰挂掉电话就先把尹海平拉出来，放在四层平台上，又把姜青保拉到人孔口时，葛海燕和李保平上来了，三人把姜青保抬到四层平台。李保平背着尹海平，葛海燕和杨文杰扶着往下走。到了值班室门口，李保平和葛海燕把尹海平放在渣场院内给他吸氧。21时50分杨文杰便向经理王胜堂和安环科冯福汇报，随即杨文杰、王胜堂、冯福赶到四层平台后，冯福为姜青保做胸外挤压急救，王胜堂赶紧通知炉长任晋峰叫人，冯福通知公司后勤部派车，并要求通知120。120急救车和企业的面包车，分别将尹海平送往介休人民医院，姜青保送往山西省汾阳医院。根据交口县公安局康城派出所出具的《死亡证明》，姜青保和尹海平于 2019年8月30日21时45分许死亡。 （三）事故报告情况 2019年8月30日21时50分，旺庄公司冶炼厂分管安全的副厂长（兼热风车间主任）杨文杰向冶炼生产部经理王胜堂报告事故情况。 2019年8月30日22时11分，冶炼生产部经理王胜堂向旺庄公司总经理报告事故情况。 2019年8月31日4时29分，旺庄公司向康城镇人民政府报告事故情况。 2019年8月31日5时19分，康城镇人民政府向交口县人民政府报告事故情况。 2019年8月31日6时27分，交口县人民政府向吕梁市人民政府上报事故情况。 2019年8月31日7时25分，交口县应急管理局根据交口县人民政府值班室上报事故情况向吕梁市应急管理局上报事故情况。 （四）省、市应急管理部门指导工作情况 2019年8月31日13时25分，省应急管理厅四处韩富贵处长赶到事故企业，听取了企业汇报，查看了事故现场，并召集省、市、县、企业相关人员召开了专题会议，提出三方面要求： 1、事故调查组要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，迅速开展工作，按照“四不放过”的原则，认真地实事求是的调查清楚事故生发生的原因、经过、性质，并严格责任追究。 2、企业和乡镇政府要做好死亡家属的安抚善后工作，确保企业和社会稳定，防止发生意外事件。 3、吕梁市要汲取这次事故教训，举一反三，将事故情况通报全市，全面开展煤气、有限空间作业专项整治。 8月31日吕梁市应急管理局杨月祥局长、李金平科长和吕明赶到事故企业，指导事故调查工作。 （五）事故现场情况 2019年8月31日7时，县政府成立了事故调查领导组，下设四个工作组，事故调查领导组组长召集全体工作人员召开专题会议，明确各组职责分工并提出工作要求，8时县事故调查组全体人员进驻企业开展相关工作。 事故调查组及专家组对事故现场进行了实地勘察，事故现场现状描述如下：布袋除尘系统整体由五层钢结构框架组成，布置在1号高炉东侧，热风炉北侧。布袋除尘箱体共有12个箱体，由北向南两排布置，西侧一列为1至6号，东侧一列为7至12号。事故发生在四层平台6号布袋除尘箱体内。 事故发生后（送走伤者），省、市、县、专家及企业相关人员到现场查看的情况是：荒煤气进口蝶阀关闭，眼镜阀未关闭，二层平台人孔未打开；四层平台人孔打开，并在人孔内实测煤气浓度最高值728ppm。 三、事故善后处理情况 事故上报后，县委、县政府高度重视，有序推进善后工作，交口县旺庄生铁有限责任公司与死者家属积极协商达成了相关赔偿协议。 四、人员伤亡和经济损失 （一）人员伤亡情况 事故造成2人死亡，死者身份信息如下： 1、尹海平，男，汉族，年龄：37岁，出生日期：1982年7月6日，身份证号：142333198207060418，山西省交口县康城镇下仙村人； 2、姜青保，男，汉族，出生日期：1982年6月15日，年龄：37岁，身份证号：142635198206152512，山西省隰县黄土镇黄土村人。 （二）经济损失情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其他损失，核定事故造成直接经济损失共计约为人民币300万元。 五、事故类别 依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）等标准，该起事故为一起煤气中毒和窒息事故。 六、事故原因和性质 （一）直接原因 布袋除尘器是净化高炉煤气的主要设备，高炉正常生产的情况下箱体内是充满高炉煤气的。当班由于生产故障，高炉休风，也就是高炉不再向煤气净化系统大量排送煤气了。但各箱体内已有的煤气是不会自动消失的。进入箱体前必须进行对箱体内的煤气进行吹扫放散。经调查了解冶炼厂热风班班长姜青保（死者）、成员尹海平（死者）当时没有按照旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等操作流程及要求做相关工作，在6号布袋除尘箱体内仍存有煤气的情况下，打开四层人孔贸然进去查看布袋漏粉情况，导致煤气中毒。由于事故两位当事人均已遇难，无其他目击证人，无法还原当时两人各自的行为，仅依据现场查看和有关资料推断可能是姜青保进入人孔查看漏粉情况，尹海平在人孔外监护，尹海平可能是发现姜青保有中毒迹象，进入人孔试图抢救姜青保，导致煤气中毒。 （二）间接原因 旺庄公司冶炼厂职工安全意识淡薄，对《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等规程制度落实不到位、执行不严，处罚措施不到位，是导致事故发生的间接原因。 旺庄公司对下设冶炼厂违规违章操作等现象查处力度不够、警示教育力度不够，致使冶炼厂仍有职工违规违章操作，是导致事故发生的间接原因。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全事故。 七、责任划分及处理建议 （一）事故责任单位及处理建议 1、旺庄公司冶炼厂虽然分别于2019年1月24日和2019年1月25日对热风班的李宝平和葛海燕不办理《进入受限空间安全作业票》的“三违”行为进行了30元的处罚教育，但对本厂执行旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等规程制度落实不到位、执行不严，处罚力度不够、措施不得力，导致本厂职工姜青保、尹海平两人无视旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等中规定的操作流程及要求违规违章作业，对事故发生负有主要责任、直接责任。 建议由旺庄公司依据《安全生产法》等法律法规规章制度对旺庄公司冶炼厂依法依规进行处罚。 2、旺庄公司虽然开展了安全生产“双重”预防机制建设，在冶炼厂全面开展安全风险辨识，评定了安全风险等级，实施了安全风险公告警示，在冶炼厂悬挂了安全风险分级管控分布图、重大风险公告栏，对可能存在的主要安全风险、危险源、可能引发事故类型、事故后果、管控措施、应急措施等内容进行了公示，在6号煤气布袋除尘箱体设置了明显安全警示标语，对下设冶炼厂违反违规操作等现象进行了惩处，并以《交口县旺庄生铁有限公司关于对冶炼生产部烧结车间“三违”违章作业的处罚通报》（交旺安字〔2019〕13号）进行了通报，但对下设冶炼厂违规违章操作等现象查处力度不够、警示教育力度不够，致使冶炼厂仍有职工违规违章操作，对事故发生负有间接责任。事故发生后，虽做到抢险救援及时到位，但未按国家规定时限及时进行上报，形成迟报，负相应责任。建议对旺庄公司进行全县通报，并依据《安全生产法》等法律法规对旺庄公司依法进行处罚。 （二）事故责任人员及处理建议 1、姜青保（死者），冶炼厂1车间热风班班长。未按照旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》中规定的操作流程及要求做相关工作，在箱体内存有煤气的情况下，打开四层人孔贸然进去查看布袋漏粉情况，导致煤气中毒。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。 2、尹海平（死者），冶炼厂1车间热风炉烧炉工。未按照旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》中规定的操作流程及要求做相关工作，在箱体内存有煤气的情况下，打开四层人孔贸然进去查看布袋漏粉情况，姜青保（死者）煤气中毒后，盲目施救，致使自己也煤气中毒身亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。 3、张虎生，冶炼厂1车间工段长。未严格落实旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等规程制度，在本工段休风检修过程中未进行巡查，致使本工段作业人员违规进入有限空间作业，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 4、任晋峰，冶炼厂1车间主任（炉长）。对本车间职工的安全教育培训不到位，职工应知应会知识缺失，对旺庄公司制定的《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等规程制度督促落实不到位，在本工段休风检修过程中未进行相应的安全防范措施布置，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 5、任连明，冶炼厂安全员。在得知姜青保、尹海平要进入有限空间作业时，未告知其未办《进入受限空间作业票》不得作业，未及时到达现场进行监护，未及时通知相应的班组及工段负责人，在未找到及未确认姜青保、尹海平两人是否作业的情况下，也未及时向相关负责人反映，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 6、冯福，冶炼厂安环科科长，对冶炼厂执行《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等规程制度督促落实不到位，对办理《进入受限空间作业票》管理不到位、不及时，对本厂职工“三违”行为惩处力度不够、措施不得力，对事故发生负有间接责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 7、杨文杰，冶炼厂副厂长同时兼任热风主任，对热风班执行《有限空间安全操作规程》、《进入受限空间作业安全管理制度》等规程制度督促落实不到位、管理不到位、把关不严；未安排部署姜青保、尹海平进入有限空间（6号布袋除尘箱体）作业前，打开相应的阀门，进行吹扫置换；对休风检修现场安排部署不到位，未采取相应的安全防控措施，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚。 8、王胜堂，冶炼厂经理（冶炼厂主要负责人）。督促检查本厂安全生产工作不到位，安全生产责任落实不到位，督促职工严格执行各项安全生产规章制度和操作规程不到位，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议给予其相应处分，并按依据《安全生产法》等法律法规予以经济处罚。 9、李计平，旺庄公司总经理。作为公司主要负责人，督促检查本公司安全生产工作不到位，事故发生后，未及时按国家规定时限进行上报，形成迟报，对事故迟报负有主要责任。建议对其进行全县通报批评，并向交口县人民政府作出书面检查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其事故迟报责任依法进行经济处罚。 10、李锁旺，旺庄公司董事长。作为公司主要负责人，未按规定履行安全生产管理职责，督促指导本公司安全生产工作不到位。建议其向交口县人民政府作出书面检查。 建议由交口县应急管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对旺庄公司、冶炼厂主要负责人和事故迟报责任人依法进行处罚，由旺庄公司依据《安全生产法》等法律法规及规章制度对张虎生、任晋峰、任连明、冯福、杨文杰等5名责任人作出相应处分，并按相关法律法规及规章制度予以经济处罚，同时将处理情况上报交口县人民政府。 八、乡镇部门履职情况 交口县旺庄生铁有限责任公司冶炼厂属地管理政府为康城镇人民政府，安全监管站所为康城镇安监站，安全监管部门为交口县应急管理局，监管股室为冶金等行业安全监督管理股。 乡镇安全职责：《中华人民共和国安全生产法》第八条规定：乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。 乡镇履职情况：康城镇人民政府制定下发了《康城镇人民政府关于印发<康城镇2019年安全生产监管执法工作计划>的通知》（康政发〔2019〕20号），康城镇安监站根据执法计划，每月由分管领导吴义星，带领康城镇安监站张伟等工作人员对交口县旺庄生铁有限责任公司进行1次安全检查，并留有安全生产检查记录8份。 县应急管理局监管职责：负责冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织等行业安全生产基础工作,依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况。指导监督相关行业企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作，指导监督相关行业安全生产设施“三同时”制度的执行情况，参与相关建设项目安全设施的设计审查和竣工验收；监督检查劳动防护用品使用和相关人员安全资格持证上岗情况。承担相关行业安全生产执法工作,督促落实本行业领域应急预案、应急物资、应急队伍、应急演练、灾害防治、安全生产费用提取和使用、培训等工作。 县应急管理局履职情况：1月25日制定了《交口县安全生产监督管理局关于在“两会”和春节期间开展冶金等行业安全生产集中检查方案的通知》（交安监字〔2019〕6号），1月27日冶金等行业安全监督管理股对该企业下达责令限期整改文书，发现的3条隐患问题已全部整改完毕。 3月26日制定了《交口县应急管理局关于开展冶金行业铸造企业安全“体检”工作实施方案的通知》（交应急字〔2019〕10号），4月11日冶金等行业安全监督管理股对该企业下达责令限期整改文书，发现的8条隐患问题已全部整改完毕。7月3日，依据省、市应急管理局及专家组的会诊清单，冶金等行业安全监督管理股下达责令该企业限期整改文书，发现的17条隐患问题已全部整改完毕。 4月22日制定了《交口县应急管理局关于开展冶金等涉煤气企业安全专项治理工作实施方案的通知》（交应急字〔2019〕26号），冶金等行业安全监督管理股分别于5月21日、6月25日对该下达企业责令限期整改文书，发现的9条隐患问题已全部整改完毕。 九、事故防范措施建议 （一）切实强化企业安全生产主体责任的落实 1、交口县旺庄生铁有限责任公司要深刻汲取“8·30”事故教训，完善各项安全管理制度、操作规程、安全责任体系，严格执行各项安全管理制度和操作规程，加强对检修作业管理，对危险作业的重点部位，必须全过程实施监控，强化对设施设备的巡查巡检力度；加强有限空间作业管理，必须严格落实“先通风，后检测，再进入”的作业原则；强化企业各项安全管理制度、操作规程、设施设备的巡查巡检等的执行力管理，遏制“有章不循”的现象； 2、要举一反三，严格落实企业的安全生产主体责任，加强安全教育培训，尤其是加强员工安全教育培训，提高员工素质，教育员工作业遵章守纪，提高自救、施救能力；企业要创新三级安全教育和岗前安全教育培训方式方法，采取领学、互讲、实地操作演练等方式，对操作规程、岗位风险点、防控措施、应急处置措施、设施设备的安全使用、危险作业区域的作业流程，进行轮番式的培训教育，提升安全意识，杜绝作业人员不安全行为。 3、加强现场安全管理，采取有效措施，提高全员安全防范意识，企业要把坚决反对和制止违章指挥、违章作业和违反劳动纪律作为一项制度性、长期性的工作来抓，在开展反“三违”专项行动中，要切实做到“八有”，即：有方案、有组织、有措施、有活动、有考核、有奖惩、有台账、有曝光台。严格落实应急管理主体责任，完善应急组织机构，健全应急机制，全面加强应急准备，配备必须的应急救援器材、设备和物资，制定应急演练预案，组织人员定期进行应急演练，不断提高企业安全生产应急管理能力和水平，提升应对事故的能力。 （二）切实强化乡镇部门安全生产监管责任的落实 康城镇人民政府、县应急局应加大安全检查力度、落实安全监管责任，加大巡查力度，要在近期内对全县冶金等行业企业组织一次全面的安全大检查，严厉查处各类违法违规行为，做到全覆盖、零容忍、严执法。通过大检查行动，督促企业认真开展隐患排查治理，进一步督促企业全面落实安全生产主体责任，确保全县冶金等行业企业的生产安全。 |
