武夷山市扶贫工作领导小组办公室关于印发《武夷山市2020年度扶贫对象动态管理 和信息

新识别贫困户信息采集表

一、基础信息

家庭住址：__________省（区、市） __________市（地、州、盟） __________县（市、区、旗） ________乡（镇） _______村________自然村（村民小组）

联系电话：                开户银行（选填）：                            银行账号（选填）：

A23识别标准（单选）：□国家

A25军烈属：

□是 □否　

二、家庭成员信息

序号

A1 姓名

A2 性别

A3 证件类型

A4 居民身份证(残疾人证) 号码

A5 与户主关系

A6 民族

A7 政治面貌

A8 文化程度

A9在校生状况

A10健康状况

A11 劳动技能

A12务 工区域

A13务工时间

A14 失学或辍学原因

A15 是否会讲普通话

A16 是否参加城乡居民基本养老保险

A17 是否参加城乡居民基本医疗保险

A18 是否参加大病保险

A19 是否享受农村居民最低生活保障

A20 是否参加商业补充医疗保险

A51是否接受医疗救助

1

户主

2

3

三、致贫原因(可扩充）

A27a致贫原因1(单选项):□因病  □因残  □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地  □缺水  □缺技术  □缺劳动力  □缺资金  □交通条件落后  □自身发展动力不足

A27b致贫原因2(单选项):□因病  □因残  □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地  □缺水  □缺技术  □缺劳动力  □缺资金  □交通条件落后  □自身发展动力不足

A27c致贫原因3(单选项):□因病  □因残  □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地  □缺水  □缺技术  □缺劳动力  □缺资金  □交通条件落后  □自身发展动力不足

四、收入情况

A28 工资性收入（元）

A29 转移性收入（元）

  A29d 养老保险金（元）

A30 生产经营性收入（元）

  A29a 计划生育金（元）

  A29e 生态补偿金（元）

A31 财产性收入（元）

  A29b 低保金（元）

  A29f 其他转移性收（元）

  A31a资产收益扶贫分红收入（元）

  A29c 特困供养金（元）

  A31b其他财产性收入（元）

A32 生产经营性支出（元）

五、生产生活条件

A33耕地面积（亩）

A34 牧草地面积（亩）

A35 水面面积（亩）

A36 林地面积（亩）

A36a退耕还林面积(亩)

A36b林果面积（亩）

A37 入户路类型

A38 与村主干路距离（公里）

A39 是否加入农民专业合作组织

□是 □否

A40危房等级

A41 住房面积（平方米）

A42是否通生活用电

□是 □否

A43 是否有卫生厕所

□是 □否

A44 是否解决安全饮用水

□是 □否

A45 主要燃料类型

A46是否有龙头企业带动

□是 □否

A47是否有创业致富带头人带动

□是 □否

A48是否通广播电视

□是 □否

六、帮扶责任人

序号

姓名

性别

政治面貌

帮扶（选派）单位名称

帮扶开始时间

帮扶结束时间

联系电话

1

2

3

边缘易致贫户信息采集表

一、基础信息

家庭住址：__________省（区、市） __________市（地、州、盟） __________县（市、区、旗） ________乡（镇） _______村________自然村（村民小组）

联系电话：                开户银行（选填）：                     

二、家庭成员信息

序号

A1 姓名

A2 性别

A3 证件类型

A4 居民身份证(残疾人证) 号码

A5 与户主关系

A6 民族

A7 政治面貌

A8 文化程度

A9在校生状况

A10健康状况

A11 劳动技能

A12务 工区域

A13务工时间

A14 失学或辍学原因

A15 是否会讲普通话

A16 是否参加城乡居民基本养老保险

A17 是否参加城乡居民基本医疗保险

A18 是否参加大病保险

A19 是否享受农村居民最低生活保障

A20 是否参加商业补充医疗保险

A51是否接受医疗救助

1

户主

2

3

三、致贫风险(可扩充）

A52a致贫风险1(单选项):£因大病  □因学 □因灾 □因残 □因突发事件 □因产业失败 □因就业不稳 □其他

A52a致贫风险2(单选项):£因大病  □因学 □因灾 £因残 □因突发事件 □因产业失败 □因就业不稳 □其他

A52a致贫风险3(单选项):£因大病  □因学 □因灾 □因残 □因突发事件 □因产业失败 □因就业不稳 □其他

四、收入情况

A28 工资性收入（元）

A29 转移性收入（元）

  A29d 养老保险金（元）

A30 生产经营性收入（元）

  A29a 计划生育金（元）

  A29e 生态补偿金（元）

A31 财产性收入（元）

  A29b 低保金（元）

  A29f 其他转移性收（元）

  A31a资产收益扶贫分红收入（元）

  A29c 特困供养金（元）

  A31b其他财产性收入（元）

A32 生产经营性支出（元）

五、生产生活条件

A33耕地面积（亩）

A34 牧草地面积（亩）

A35 水面面积（亩）

A36 林地面积（亩）

A36a退耕还林面积(亩)

A36b林果面积（亩）

A37 入户路类型

A38 与村主干路距离（公里）

A39 是否加入农民专业合作组织

□是 □否

A40危房等级

A41 住房面积（平方米）

A42是否通生活用电

□是 □否

A43 是否有卫生厕所

□是 □否

A44 是否解决安全饮用水

□是 □否

A45 主要燃料类型

A46是否有龙头企业带动

□是 □否

A47是否有创业致富带头人带动

□是 □否

A48是否通广播电视

□是 □否