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2020年8月19日凌晨4时20分许，由河北同业冶金科技有限责任公司（以下简称河北同业公司）总承包的三钢烧结厂220m2烧结系统一次圆筒混合机筒体贴耐磨陶瓷衬板检修项目，在清理混合机筒体内筒壁粘料过程中，筒壁上方部分粘料坍塌，砸中其现场作业人员，造成2人受伤。
根据三明市梅列区人民政府安全生产委员会《关于一般生产安全事故委托调查处理通知书》，我司成立了由安全环保部、设备动力部、烧结厂等单位相关专业人员组成的事故调查组，进行事故调查，分析事故原因，查找存在的安全隐患和问题，研究提出处理意见和防范整改措施。现将调查情况报告如下：
一、 事故单位概况
（一）项目概况
烧结厂220m2烧结系统一次圆筒混合机设备位于上料系统一次混合楼二楼，设备于2012年投用至今，其主要作用是根据生产需要对混合料加水润湿混匀。由于使用过程中粘料严重，造成一次圆筒混合机负荷增大，按照检修计划进行衬板更换检修。2020年4月28日，河北同业公司通过招标方式中标。6月24日，河北同业公司与三钢设备动力部签订烧结厂220㎡烧结系统一、二次圆筒混合机筒体贴耐磨陶瓷工程设备检修合同，工期暂定12天。河北同业公司负责筒体贴耐磨陶瓷工作，工程内容：220烧结机上料系统的2台圆筒混合机内的积料清理、旧衬板拆除、新衬板的供货和安装。合同约定发包方、承包方的责任和义务：发包方负责对承包方进行安全及技术交底；承包方现场服务的人员严格遵守国家有关安全生产的法律法规，遵守发包方厂纪厂规，自行负责由承包方承担部分的施工安全工作，若因承包方或承包方的雇员的过错造成承包方或承包方的雇员、发包方或发包方的雇员、其他第三方的人身伤害、财产损失，应由承包方承担全部赔偿责任。
河北同业公司于2020年8月18日下午17时30分进厂，烧结厂安全环保科与河北同业公司项目负责人孙学源签订外协项目安全/环境管理协议书（见附件1），协议约定：发包方对施工现场安全主要危害因素进行辨识和交底；承包方要配备专职安全人员，对承担的工程项目要进行定期和专项安全检查，遵守安全施工的强制性标准和三钢安全管理规定，正确使用安全防护用品和机械设备等。河北同业公司现场施工人员赵金强等5人于19时在烧结厂接受安全管理人员的安全教育和现场安全交底工作，办理三钢有限空间安全作业许可证，并告知安全危险源（清理混合筒体上方粘料，作业时有可能发生坍塌人员伤害等，须做好安全防护措施和现场安全监护工作）。经过安全教育和交底后，河北同业公司作业人员于21时进入一次圆筒混合机清理粘料。
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：烧结厂220㎡带式烧结机，设计生产能力252万吨。根据三钢印发《三钢外协项目安全环保管理办法》规定，烧结厂负责外协项目《安全/环境管理协议书》签订、现场安全交底及人员安全教育等工作。设备动力部负责在外协项目招投标或委托前，审查招投标或委托单位的企业资质、营业执照、项目经理资质、安全生产许可证、安全环保业绩等。
2.施工单位：河北同业公司成立于2007年6月29日，公司类型为民营企业，法定代表人张雪婷，注册资本人民币1000万元整，住所为故城县高新技术产业开发区刑德公路西侧河北神牛农业科技有限公司北邻，营业期限从2007年06月29日至无固定期限。经营范围：含油尼龙材料、塑料制品（不含危险化学品）、橡胶制品、耐磨机械、轴承、轴瓦、陶瓷、尼龙衬板、耐磨材料、矿山机械及配件制造、加工、销售、安装及技术转让等等。统一社会信用代码：91131126663680182J。
河北同业公司项目经理为翟国兵，项目负责人为孙学源（兼职安全员），现场施工人员为赵金强、张长祥、戈海瑞、孙保新、张宝清。
（三）安全培训情况
2020年8月18日19时，烧结厂安环科安全员倪志杰和烧结厂二烧车间安全员胡炽才对220烧结机系统一、二混合筒体贴耐磨陶瓷工程项目外协作业人员进行安全教育交底，并填写《烧结厂外协项目施工人员安全环保（职业卫生）交底表》，交底主要内容包括：1.施工人员进入施工现场前须接受安全教育及现场安全交底；2.施工人员穿戴好劳保用品，严格遵守安全规章制度；3. 施工用电需向烧结厂设备科办理申请手续，并执行挂牌制度；4.涉及主要危险因素：电气伤害、有限空间、机械伤害、物体打击伤害、坍塌伤害、起重作业、高处作业等； 5.特种作业人员需持证上岗；6.涉及有限空间内作业办好作业证、动火证；7.高处作业严格落实安全措施；8.吊装作业安全注意事项等；9.检修注意事项。
根据福建三钢烧结厂标准作业流程文件《检修清除混合机内壁粘料标准作业流程》，明确“用风钻清除从入口处缓慢清理筒体内粘料，从筒体进料端底部开始，清理高度超过50cm时，人员、工具全部撤出筒体，必须准备启动微动电机，须将筒壁粘料转动筒体底部，防止塌料”及注意事项“作业过程必须缓慢小心，防止筒体内上方大块粘料砸下伤人，挖混合体力消耗大，人员要注意轮换休息。”
二、 事故发生地点及现场勘察情况
一次圆筒混合机设备主体机械部分圆筒在二楼作业平台上，圆筒呈圆形桶状，钢材质，南北横卧，长16m，直径约3.8m，壁厚16mm，筒内壁规则螺栓固定弧形的含油尼龙衬板，在其转动过程中将混合料从入口向出口方向运动，使用过程中筒壁衬板粘附着板结混合料（厚度平均约300mm）。
图1 一次圆筒混合机设备
事故发生时需清理的圆筒内壁粘料已清理约1/3，只剩底部和中心线顶部以上筒壁粘料未清除，清除的碎料积压在筒体底部。施工人员正在挖离筒体出口约3米处东面偏上部分粘料。经事后现场调查，该部位板结混合料边缘已被电镐打入深处并触及衬板，该处筒体内壁板结混合料正下方有一块约1.5m×1m×0.3m的大块料及几块0.5m×0.5m×0.3m块状料，为事故发生时的坍塌料。
图2 事故现场情况
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
8月18日19时，河北同业公司作业人员准备开始清理一次圆筒混合机内壁粘料。进入筒体前，项目经理翟国兵向烧结厂申请有限空间作业，办理了三钢有限空间安全作业许可证，有限空间安全作业日期从8月18日19时10分至8月19日18时00分。
图3 现场作业情况简图
8月18日晚上21时许，现场人员赵金强、戈海瑞、张宝清、孙保新、张长祥等5人施工作业，项目负责人孙学源口头交代当班工作任务以及安全注意事项。挂好安全牌之后，赵金强等五人进入筒体内清理内壁粘料（见图3）。赵金强（伤者）、张长祥（伤者）为一组负责清理筒体出口三分之一段粘料，孙保新、张宝清为一组负责筒体中部三分之一段粘料，戈海瑞为一组负责筒体入口三分之一段粘料。
根据事故调查情况并结合现场分析，在清理作业前及清理作业过程中，未采取安全措施防止因电镐打击震动造成筒体内壁上方粘料坍塌。8月19日凌晨04时20分许，赵金强在旁休息，张长祥在距离筒体出口3米处挖东面中心水平线偏上粘料时，此时电镐已打入深处并冲击筒体衬板，由于强烈震动内壁，东面偏上至中心顶部粘料坍塌，其中一块粘料(约1.5m×1m×0.3m)伤及作业人员赵金强和张长祥。
（二）事故应急救援情况
坍塌事故发生后，河北同业公司现场作业人员孙保新、张宝清、戈海瑞立即开展施救。烧结厂夜班混合岗位人员林开武听到混合筒体塌料声音并有人员呼救，马上使用对讲机告知夜班班长庄庆龙并前往现场，庄庆龙马上拨打电话给车间副主任张文巧（检修值班），张文巧在电话了解情况后，于凌晨4时21分拨打烧结厂调度员蔡建生手机告知该情况，要求调度拨打三明市第一医院120急救电话，并安排当班调度员郑志强前往1#门岗负责救护车引路。凌晨4时23分，张文巧赶到事故现场，立即组织庄庆龙、林开武协助现场作业人员施救。在现场发现河北同业公司两名作业人员受伤，张文巧又打电话给调度员蔡建生增派一部救护车。由于一名伤者被坍塌料压住，无法使用电动工具、大锤破拆施救，烧结厂和河北同业公司人员徒手掏空伤者身体下方的碎料，将伤者缓慢的移出。凌晨4时40分，救护车抵达现场，医护人员马上对伤者进行现场应急处理。凌晨4时50分，使用救护担架分别将伤者赵金强、张长祥从一次混合筒体平台转移到地面救护车上；烧结厂张文巧随同救护车到三明市第一医院。烧结厂单位负责人陈昭尧第一时间接到调度电话，立即部署二烧车间组织人员开展应急救援工作，在了解到现场施救人员已将伤者送往医院后，即赶往三明市第一医院，会同主治医生商讨伤者救治方案。在得知三明市第一医院医疗条件受限时，立即帮助联系福州市第二医院。
在现场施救期间，由于坍塌料压住伤者，河北同业人员拨打110及119求救，凌晨5时05分许，三明市中西医结合医院（原三明市第三医院）救护车及消防车辆从三钢9#门岗进入抵达现场时，现场人员告知受伤人员已送往三明市第一医院120急救中心救治，后中西医结合医院救护车和消防车辆撤离。
四、事故造成人员伤害情况
该起事故造成2名作业人员受伤，事故发生后，烧结厂安排人员到医院全程实时跟踪，积极协调治疗相关事宜。伤者赵金强，男，1985年4月10日出生，河北故城人，河北同业公司员工；伤者张长祥，男，1969年1月13日出生，山东陵县人，河北同业公司员工。
伤者赵金强，经三明市第一医院诊断为双侧胫腓骨上段、右侧腓骨下段及左侧距骨粉碎性骨折等，事发当日上午在医院因血压低、心率高，医生与家属电话沟通，经家属同意后，进行右腿膝盖上方截肢手术，于8月21日转至福州市第二医院继续接受治疗。
伤者张长祥，经三明市第一医院诊断为右侧肱骨、右侧肩胛骨、肋骨多处骨折，治疗后于9月7日出院回家休养。
五、事故原因
通过现场勘查、调查取证、讨论及结合现场分析意见，事故调查组认为本起事故的直接原因和间接原因如下：
（一）事故直接原因
河北同业公司作业人员进入筒体清理粘料作业，在未采取安全措施及未遵守烧结厂标准作业流程文件《检修清除混合机内壁粘料标准作业流程》，擅自分三组人员从筒体侧部开始用电镐开挖粘料，在清理高度超过50cm时，也未通知启动微动电机转动筒体，将粘料的筒壁转至底部以防止塌料。当清理至距离筒体出口3米处挖东面中心水平线偏上时（高度超过1.6m），电镐已打入深处并冲击筒体衬板，由于强烈震动内壁，造成侧上方筒壁粘料坍塌，导致人员伤害，这是本起事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.河北同业公司未采取安全措施防止粘料坍塌。在《外协项目安全/环境管理协议书》以及《三钢有限空间安全作业许可证》中，危险有害因素识别出粘料坍塌等风险，烧结厂对河北同业公司进行安全技术交底，但河北同业公司针对存在的安全风险没有采取措施防止筒壁上方粘料坍塌就组织清理粘料作业。
2.施工方安全教育培训缺失。河北同业公司针对本项目内容未对现场作业人员进行安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，冒险作业。
3.现场施工安全管理缺失。河北同业公司现场作业施工项目负责人孙学源未在作业现场，未安排专人监护，安全管理人员缺失。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
建议对相关责任单位及责任人员的责任认定及处理意见由梅列区政府相关部门研究决定。
七、事故防范和整改措施
按照事故处理“四不放过”原则，深刻吸取本次事故教训，针对本起事故暴露出的问题，重点做好安全风险辨识、施工安全措施和安全教育培训。
（一）严格制定并落实安全措施。针对施工项目辨识出的安全风险，施工单位在作业前要制定相应的安全措施，在施工作业过程中要严格落实到位。
（二）严格落实安全教育培训。施工单位根据施工项目涉及的安全内容在施工前应组织作业人员开展安全教育培训，切实增强作业人员安全意识和操作技能。
（三）严格施工现场安全管理。施工单位要指派专人负责现场安全管理，加强安全检查，杜绝违章违规冒险作业，全程监护作业安全。
（四）全面落实施工安全主体责任。坚守安全红线和底线，吸取事故教训，举一反三，全面落实施工单位安全主体责任，防止施工安全事故发生。
附件1 外协项目安全/环境管理协议书
“8·19”工伤事故调查组
2020年9月29日
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