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根据十六届县委第五轮巡察工作统一部署，2019年5月中旬至7月18日，县委第三巡察组对兰西县医疗保障局进行了医保领域专项巡察。并于2019年10月17日反馈了意见。医疗保障局党组对县委第三巡察组反馈的巡察意见进行了全面整改，现整改任务已完成。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。 (一)“政策执行打折扣，患者报销难问题长期存在”问题。 1．政策把握不准，沟通协作不顺畅。 整改情况：一是在广泛征求群众意见的基础上，认真研究了政策，简化了报销流程、转诊流程、提交材料数量等，制定了政策问答规范手册，统一了政策解答内容，做到了文字直白、通俗易懂。二是缩短了核销时限，优化了核销流程，做到了医保中心受理窗口随时接收医保申报材料，并于当日转交人寿保险公司审核组初审，审核组3个工作日内完成初审工作并转交医保中心复审组；医保中心复审组在接收人寿保险公司初审材料后，3个工作日内完成复审工作并转交医保中心财务，财务中心在4个工作日内办理完拨款。三是明确上级了政策，把类似于“满足充分调查的基础上可以核销”的模糊规定，进行完善调整，实行申请人承诺、调查后置制，调查后发现问题再行依法处置，为窗口受理提供了依据，减少人为不确定性，提高了办事效率，满足不同群众需要。四是2019年第四季度，两个党组成员深入基层就政策执行效果开展了一次调研，听取办事群众的意见，发现了政策执行中存在3个问题，针对问题提出了3条意见和建议，经党组会议研究吸收了3个，完善政策3条，使得政策更加人性化。 2．服务流程不优，超时办理屡有发生。 整改情况：一是全面梳理了服务流程，以有利于群众的为原则进行全面优化，合并核销流程2个，取消保险公司接受档案流程1个。二是围绕反馈的“外伤调查工作没有明确具体工作时限，患者长时间得不到答复，甚至有部分患者长达2年多时间没有得到核销”问题，明确了医疗保障经办服务中心与人寿保险公司的服务职责，确定外伤调查后置在受理后5个工作日内完成，调查后置发现问题的在10天内以书面上报医保经办中心，启动追缴程序；对于人寿保险公司不按照约定按时办结的，按照职责约定追究违约责任。三是对巡察反馈问题进行了认真排查，医保中心建议人寿保险公司把相关责任人调整出医保核销岗位，现已调整完毕。四是在服务大厅设立了诉求举报台，医保中心工作人员轮流值班，设立诉求举报电话0455-5628549，接受群众办事和举报。 (二)“规矩意识缺乏，违规问题滋生蔓延”问题。 3．制度不健全，病案管理工作滞后。 整改情况：一是健全了病案管理制度，明确县域外零星报销病历，人寿保险公司完成审核后，按审核批次及时转交经办中心保管；县域内报销病历人寿保险公司审核后，按时返还定点医疗机构保存，杜绝了多头留存患者病案。整改期间移交县域外零星报销病历12个，移交县域内报销病历2个。二是加强了制度执行，实行了群众办理报销只提交一次材料。 4．政策落实偏差大，违规操作长期存在。 整改情况：一是对全县定点医院25个开展了一次“先诊疗、后付费”专项检查，梳理出问题2个，一是个别医疗机构贫困人口住院，由于人员身份识别不清，“先诊疗、后付费”没有全部落实到位，二是个别医疗机构收取贫困人口少量押金，针对以上问题，现已落实整改到位。特别是对反馈的榆林卫生院执行“先诊疗、后付费”政策问题，按照医保管理规定，对榆林卫生院负责人进行约谈。二是与41家没有正式签订协议、提供医保刷卡服务的药店签订了协议，完善刷卡买药手续。三是与原协议顺延而没有签订服务机构协议，却一直作为医保定点机构为参保患者提供医疗服务的定点医院完善了协议。 5．职责履行不到位，从业人员素质不达标。 整改情况：一是书面通知了人寿保险公司履行《兰西县城乡居民基本医疗保险经办服务委托承办补充协议》，人寿保险公司已于11月底配齐配强了具有医学、核赔、理赔、结算等专业背景的专职服务人员5人，并将配备的人员资质证明文件报至医疗保障局备案。二是认真梳理了医疗保障局派驻大厅从业人员资质，对于资质达不到业务需要的2名工作人员给予调离，同时，所缺人员已报政府同意，公开招聘了6人。 （三）“监管工作严重缺失，医保领域违规问题突出”问 题。 6．日常监督检查工作存在漏洞。 整改情况：一是完善了日常监督检查机构，配备了2名素质高、能力强的人员，整改期间，对25个定点医疗机构服务，按照协议进行了13次日常监督检查，进行了9次抽查加大监管力度。二是全面按照《黑龙江省医疗保障医药服务协议稽核规程（暂行）》规范开展日常监督检查工作，完善了协议内容，确定每次检查或抽查患者数量不少于5人次。三是按定点医疗机构服务协议，对四个存在违规“挂床住院”问题的医院给予了约谈、整改、拒付医保资金的处理。四是加大了对允许“门诊参保患者住院”、给“住院的参保患者多开药品”等违规问题的检查力度，发现问题及时处理。五是完善了制度、机制，加强了对医疗机构满足参保患者不合理诉求的管控，强化政策宣传和首问负责制，通过制度的实施、机制的落实，将上述问题化解在萌芽状态。 7．定点医药机构违规经营普遍存在。 整改情况：一是加大了对定点药店的管理力度和惩戒措施，对整改期间检查中发现的药师不在岗、处方药出售环节存在风险的15个定点药店，给予暂停医保服务。二是对巡察发现的存在刷医保卡购买非医保目录内药品和保健品等问题的定点药店进行了梳理，对违规严重的美锐药店于2018年12月底解除了合同，列入诚信黑名单，党组决定永不与其签订刷医保卡购药协议，并将其移交到了公安部门。三是集体约谈民营医院，严格患者入院标准，明确协议责任，不得违规接受介绍患者住院，如发现违规住院现象，对住院患者产生的医保费用不予支付。四是完善了对定点药店、定点医疗机构的监管，将重新细化明确的违约责任纳入定点药店、定点医院协议，确保责任到位，整改到位。 8．定点医疗部门执业行为严重违规。 整改情况：一是与人寿公司召开了联席会议，明确要求经办审核人员加大病历审核力度，严格按照临床诊疗指南和临床路径管理规范把好审核关，符合条件的纳入医保报销范围，定点医院存在医嘱用药不合常规、药非所病、做与病情无关的检查、重复检查、医嘱与结算清单不符等问题，产生的医保费用不予支付。二是加大了对人寿保险公司经办审核和定点医疗机构医疗服务监管和稽查力度，发现问题，及时整改，产生后果的，按医保协议和相关法律法规给予处理。 9．医保部门自身监管乏力。 整改情况：一是对巡察反馈的“向定点医药机构收取初装费、软件系统维护费”不规范问题进行了全面整改，现已整改完成。二是根据工作需要，对未履行政府采购手续问题进行梳理，完善了手续。三是注销了多余的银行账户，避免基金管理出现风险。四是在整改期间，我们履行了政府采购手续，没有大额现金支出问题，严格执行财务审批制度，对大额支出必须经财经领导小组集体决策。对购买固定资产，严格履行程序，做到固定资产及时审批入账，并对此类问题举一反三，确保以后不再发生类似情况。 欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：0455—5628549；邮政信箱：151500；电子信箱：lxxylbzj@163.com
中共兰西县医疗保障局党组 2020年1月17日 |
