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主持人:各位网友，大家好，今天我们邀请了县医疗保障局局长王银刚，围绕如何提升医疗保障服务水平，关注民生增强百姓幸福感与网民进行在线交流。欢迎广大网友通过沁源县人民政府门户网站在线访谈栏目参与讨论。 王银刚：主持人好，各位网友大家好，很高兴能够在沁源县人民政府门户网站在线访谈栏目和大家见面，非常感谢在线访谈栏目提供这样一个交流的机会，让社会各界增进对我县医疗保障工作的认识、理解和支持。 主持人：随着国家机构改革的深入我县于三月份成立了医疗保障局，请您谈谈其主要工作职责有哪些?主要医保经办机构有几个等基本情况好吗？ 王银刚：机构改革新组建医疗保障局，体现党和政府对当前民生工作的高度重视，其主要工作职责是将县人力资源和社会保障局的基本医疗保险、生育保险职责，县发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责等整合。当前有沁源县医疗保险管理服务中心一个经办机构。目前办公地址在原卫生局三楼，同时在人力资源和社会保障局一楼设有医保大厅。办公室电话：0355-7740777，医保大厅电话：0355-7839160。 主持人：您作为第一任医保局局长，请你谈谈今年医保局的工作重点有哪些? 王银刚：医疗保险涉及千家万户，事关老百姓切身利益，今年是医保局成立的第一年，也是干部作风提升年，全局上下将在县委、县政府领导下，在上级业务部门指导下统一思想，围绕医保基金安全和服务能力提升，落实省市2019年重点民生实事，深入开展打击欺诈骗保专项治理;做好医保支付改革、市级统筹、信息系统建设等工作。 主持人：请您谈一下，城镇职工缴费比例是多少?城乡医保居民个人缴费标准是多少?对五保、低保、建档立卡户等特殊人群以及新生儿缴费有什么优惠? 王银刚：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数按6.3%缴纳，职工个人以上年度职工工资总额为缴费基数按2%缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病补充医疗保险费用个人84元/人/年，单位36元/人/年；用人单位在缴纳基本医疗保险费时，必须同时按缴费基数的5%缴纳生育保险费，个人不缴纳生育保险费。 2019年我省城乡居民医保个人缴费标准为220元/人/年，2020年我省城乡居民医保个人缴费标准为250元/人/年，集中缴费期在2019年9月至12月中旬，请大家及时关注电视、微信等信息。对于五保、低保、重点优抚对象、建档立卡贫困户、重度残疾人、计生家庭、2019年12月31日以前出生的60岁以上老年人等特殊人群由财政代缴参保费用；2019年出生的新生儿落户后自出生之日起本年度内按规定办理参保手续，免缴出生当年费用，可享受出生当年的医疗保险待遇。可以携带孩子出生医学证明、户口本原件和复印件到医保中心征缴信息科登记参保后即可享受医保政策。在这里温馨提示广大居民，跨年度的新生儿必须缴费。例如：2019年12月出生的新生儿必须缴纳2020年医保费用才可以享受2020年医疗保险待遇。 主持人：建档立卡贫困户还能享受哪些医保政策？ 王银刚：一是提高基本医疗保险补偿比例。针对建档立卡贫困人口，实行乡镇卫生院只交100元免费住院，县级医院补偿比例提高10%，达到85%，县级以上医院补偿比例在原基础上提高5%，住院分娩县域内全免费。二是“三保险、三救助”政策。严格执行个人自付住院费用“136”控制机制，建档立卡贫困人口在县级、市级、省级医院住院，合规范围内费用个人自付部分控制在1000元、3000元、6000元，超出部分医保基金兜底补偿；优化大病保险报销政策，将建档立卡贫困人口的大病保险起付线降低到5000元，补偿比例提高到80%；建立补充医疗保险制度，贫困人口住院自费部分费用再通过补充医疗保险报销85%。三是建档立卡贫困人口慢性病“扩、降、宽、免、提”综合保障措施。慢病病种由省级规定的35种扩大到45种；降低鉴定门槛，抽调专业技术骨干组成慢病工作小组，深入到各乡镇卫生院统一为慢病患者提供办证及年检服务，需要办理慢病卡的患者只需持相关资料到所属乡镇卫生院统一办理即可；放宽鉴定条件，由二级以上医疗机构住院病历放宽到只需要乡镇卫生院出具的门诊病历即可鉴定；鉴定费用全部减免；提高慢病补偿比例，从2016年10月份就将建档立卡贫困人口的慢病补偿比例由70%提高到80%，2017年10月，又将补偿比例提高到100%。 主持人：请您谈谈城乡居民和城镇职工如何办理门诊慢性病手续？ 王银刚：城乡居民慢性病患者准备半年内二级甲等以上医院住院病历复印件、患者本人身份证复印件、社会保障卡、一寸免冠照三张到县医院领取门诊慢病审批表，由县医院专家出具鉴定方案后持鉴定表到县医保中心慢病科录入信息、领取就诊卡，持就诊卡到指定定点医疗机构录入治疗方案、购买药品。在同一个结算年度内，认定为门诊慢性病以后，符合治疗方案的有效医疗费用累计按照70%比例补偿，年封顶线1万元。办结时限为一个月。 城镇职工慢性病患者准备半年内二级甲等以上医院住院病历复印件、患者本人身份证复印件、社会保障卡、一寸免冠照四张在医保中心初审后到县医院领取门诊慢病审批表，由县医院、中医院专家出具鉴定方案后县医保中心慢病科将符合条件者录入信息，持审批表、医保卡到指定定点医疗机构录入治疗方案、购买药品。在同一个结算年度内，认定为门诊慢性病以后，符合治疗方案的有效医疗费用累计按照70%比例补偿，除尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤门诊放化疗按项目结算外，其余病种按定额进行结算。办结时限为一季度。 主持人：什么是医保的异地就医直接结算? 王银刚：异地就医直接结算是指参保职工或城乡居民经办理异地就医备案手续，在异地住院直接进行医保报销的结算方式，是国家各级医保部门近年来推出的一项重要便民服务举措。 主持人：目前医保直接结算城市及医院有哪些? 王银刚：一是统筹区内部分。长治市范围内任何定点医疗机构无需转诊备案，可在就医医院直接报销。 二是统筹区外部分。长治市范围以外的正规公立医院大多数都已开通异地结算实现直接结算，前提是必须办理异地就医登记备案。由于医保全国联网是近来才实现的新生事物，部分地区及医院尚未完全开通，个别情况下转诊了也不能直接结算，此时可自费结算回参保地报销，请大家谅解。 主持人：异地转诊登记备案手续如何办理? 王银刚：城镇职工、城乡居民因病情需转往统筹地区以外(长治地区以外)医院住院治疗的，需入院前到县级医疗机构填写《长治市基本医疗保险转诊、转院就医登记备案表》，由首诊医院科主任填写转院理由，医院分管院长签署意见并加盖公章后，持《社会保障卡》原件到医疗保经办机构备案登记后方可转院，急危重病人可先转诊，入院后三日内补办相关手续。备案有效期为一个月，癌症化疗病人可延长到半年。参保人员异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。如按规定备案后因网络问题不能在医院直接结算，或在就医地非联网的定点医疗机构发生的医疗费用，需提供以下资料回参保地手工报销：《长治市基本医疗保险转诊、转院就医登记备案表》原件、社会保障卡复印件及本人身份证复印件，住院病历复印件(加盖公章骑缝章)，住院结算收据、住院费用汇总清单、出院证、诊断证明（原件、盖章有效）。城镇职工异地住院报销比例为70%，如未按规定办理转诊、转院审批手续，参保地医保经办机构将不予报销相关费用；城乡居民异地住院未按规定办理转诊、转院审批手续，参保地医保经办机构将在同级补偿标准基础上降低10%。 主持人：王局长，今年医保有一项重点工作是打击欺诈骗保，在这儿，请您给大家普及一下这方面的知识。 王银刚：我首先说一下哪些行为属于医疗机构骗保。涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有八个方面： 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 其次是哪些行为属于药店骗保。涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保的行为有五个方面：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 第三想说一下哪些行为属于参保人员骗保。涉及参保人员的欺诈骗保重点打击的行为有四个方面：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 主持人：那对于这些骗保行为该如何打击呢？ 王银刚：对于骗保行为按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的移交司法机关按照《中华人民共和国刑法》第266条的规定按诈骗罪追究刑事责任。 主持人：非常感谢王局长今天做客我们访谈节目，与我们交流了这么多。医疗保障这个话题，包含的面太广太大，由于时间关系，今天的访谈只能到此了，以后有机会再请您做客，节目的最后，也请您再说两句做一个总结。 王银刚：今天很高兴参加这个访谈，医疗保障工作是一项社会关注度高、政策性强、事关群众切身利益的重大民生工程。在此，我代表县医疗保障局向一直以来关心支持医保工作的社会各界朋友表示衷心的感谢!希望大家一如既往地支持、关心医保工作，在我们共同努力下，不断提升全县医疗保障水平。 |
