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根据《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险机构协议管理的通知》（赣人社发〔2016〕40号）、《上饶市人力资源和社会保障局关于印发上饶市基本医疗保险定点医药机构评估办法（试行）》的通知》（饶人社字〔2017〕267号）、江西省医疗保障局《关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（赣医保字〔2019〕37号）的规定和《上饶市医疗保障局关于规范我市基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》（饶医保字〔2020〕52号）精神，现就我县开展2020年基本医疗保险定点医药机构评估准入工作有关事项通告如下： 一、申请范围 凡是正式运营3个月后的社会办医药机构、公立医药机构，均可提出申请。 二、需提交的材料 （一）申请定点医疗机构需提供的材料： 1、定点医疗机构申请表; 2、《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件;军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证; 3、医疗机构设置批复文、等级评审文件; 4、大型医疗设备清单； 5、开业三个月业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等），住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料； 6、职工参加社会保险记录证明材料，与本医疗机构签订的劳动合同； 7、医疗机构内部平面图、地理位置示意图； 8、法定代表人身份证复印件； 9、经法定代表人签字并加盖公章的材料真实性承诺书； 10、市医疗保障部门规定要求的其他材料。 （二）申请定点零售药店需提供的材料; 1、定点零售药店申请表； 2、《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件； 3、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 4、药品经营品种清单、收费标准及开业三个月的业务收支情况; 5、职工参加社会保险记录证明材料和劳动合同；连锁药店按申请店名，提供人员参加医疗保险的参保证明材料； 6、药店内部平面图、地理位置示意图； 7、法定代表人身份证原件及复印件； 8、经法定代表人签字并加盖单位公章的材料真实性承诺书。 9、市医疗保障部门规定要求的其他材料。 三、准入流程 （一）集中受理申请 医药机构按要求将需提交的材料（一式两份）于2020年10月20日前向万年县医疗保障局提交申请，逾期不予受理。 材料受理地点及联系方式： 万年县医疗保障局：万年县人社局大楼5楼 受理部门：基金监管股 联系电话：0793-3833676 （二）集中开展评估 市医疗保障局根据医药机构申请情况，组织评估专家按照评估指标分值综合评估方式，分别进行综合评估。 （三）评估结果公示 综合评估结束后，提交市医疗保障局局长办公会同意后，对外公示。公示期满后，如无异议则发文公布，如有异议的进行核查，但不影响其他医药机构定点评估结果的公布。 （四）签订服务协议 万年县医疗保障局按要求，与新取得定点资格医药机构签订服务协议，并按规定加强服务和管理。 附件：1、上饶市基本医疗保险定点医疗机构申请表 2、上饶市基本医疗保险定点零售药店申请表
万年县医疗保障局 2020年9月30日
附件1： 上饶市基本医疗保险定点医疗机构 申 请 表
医疗机构名称（公章）：
附件2
上饶市基本医疗保险定点 零售药店申请表
药店名称（公章）：
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