保定市徐水区医疗保障局打击欺诈骗保维护基金安全

　　二、医疗基金保障相关法律法规
　　《中华人民共和国社会保险法》
　　第八十七条
　　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
　　第八十八条
　　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
　　《河北省医疗保障基金监管办法》
　　第二十八条
　　对定点医药机构及其工作人员下列骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为进行监管：
　　（一）定点医疗机构通过伪造、变造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
　　（二）挂名住院的；
　　（三）定点医疗机构不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员及医疗救助对象提供其他不必要的医疗服务的；
　　（四）定点医疗机构允许使用医疗保障基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员及医疗救助对象按规定应自费的医疗费用；
　　（五）定点医药机构串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；
　　（六）定点医药机构允许使用医疗保障凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品的；
　　（七）定点医药机构将信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用的；
　　（八）定点医药机构违反价格政策规定收取需要医疗保障基金支付的医疗费用的；
　　（九）其他骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为。
　　第二十九条
　　对参保人员及医疗救助对象下列骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为进行监管：
　　（一）冒用他人医疗保障凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取医疗保障基金；
　　（二）将本人的医疗保障凭证出借给他人就医或者出借给医药机构；
　　（三）利用医疗保障凭证倒买倒卖药品耗材，非法牟利；
　　（四）其他骗取医疗保障基金支出或者基金损失的行为。
　　《中国人民共和国刑法》第二百六十六条
　　诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
　　注：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
　　三、河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则
　　（一）欺诈骗取医疗保障基金行为
　　涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
　　1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
　　2、为参保人员提供虚假发票的；
　　3、将应当由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
　　4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
　　5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
　　6、挂名（冒名顶替）住院的；
　　7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
　　8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
　　涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
　　1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
　　2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
　　3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
　　4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
　　5、定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
　　涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为：
　　1、伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
　　2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
　　3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
　　4、涉及参保人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。
　　（二）举报方式
　　举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以采用来访等形式进行当面举报。
　　举报人可以向当地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门或直接向国家医疗保障局进行举报。
　　举报人原则上应当提供客观真实的举报材料及证据提供被举报对象的名称、地址、涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。
　　举报人可以实名举报，也可以匿名举报。
　　所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
　　匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如果举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
　　（三）举报奖励
　　举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。各统筹地区医疗保障部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。举报奖励奖金，原则上应当采用非现金方式支付，具体奖励标准为；
　　查实金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额的3%给予奖励，不足500元的补足500元；
　　查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%；
　　查实金额在50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%；
　　最高奖励不超过10万元。
　　举报线索不涉及骗取金额或经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实的，给予资金200元奖励。
　　最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。
　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。
　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。
　　举报人身份的确认，由承办的医疗保障部门根据举报人提供的劳动合同、工资发放证明、社会保险缴纳凭证、工作证等证据确定。
　　（四）举报通道
　　国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话：010-89061396、010-89061397
　　河北省：0311-85515952
　　保定市：0312-5055110
　　徐水区：0312-8989110
　　四、典型案例
　　（一）张家口市尚义县博康医院虚假宣传诱导参保人住院骗取医保基金。
　　内容：经查，该院以“包吃住、车接送、给提成、给回扣”等方式宣传诱导参保人住院，并通过虚构诊疗项目、虚构检查项目、虚记治疗费用、过度检查、超用药范围用药、串换理疗项目、违规开设诊疗科室等行为骗取套取医保基金。
　　处理：依据相关规定，追回违规医保基金482万元，取消该院医保定点资格、解除医保服务协议，该院法人代表温某被刑事拘留，车某、张某、白某等3名涉案人员被立案侦查，常某、苑某等25名责任人受到党纪政务处分，李某、张某等2名涉案医师被暂停执业活动9个月。
　　（二）秦皇岛市卢龙长城医院虚记医疗费用骗取医保基金。
　　内容：经查，该院2017年至2018年间，在部分检测项目无设备和试剂的情况下，通过虚记医疗费用，骨密度测定和超声检查造假，部分检测项目试剂购进数量与上传医保数量严重不符，部分治疗项目虚开收费等行为骗取医保基金。
　　处理：依据相关规定，追回违规医保基金76.22万元，取消该院医保定点资格、解除医保服务协议，法人代表李某被刑事拘留。
　　（三）保定涿州市参保人李某伪造住院票据套取医保基金。
　　涿州市医疗保障局在报销核查过程中发现，其辖区内参保人李某伪造2019年1月至5月在中国医学科学院肿瘤医院住院票据（共计10.25万元），向当地医保经办机构申请报销，套取医保基金。依据有关规定，拒付违规医保基金3.99万元，并将李某涉嫌诈骗案移交公安机关进一步处理。