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(1)《赣州市基本医疗保险定点医疗机构申请表》(一式2份，见附件2); (2)《赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》(完成自评得分和自评说明); (3)《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件; (4)医疗机构设置批复文件、等级评审文件及复印件; (5)大型医疗设备清单; (6)上一年度业务收支情况和门诊服务量(包括门诊人次、次均门诊费用等)、住院服务量(包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等)，以及可承担医疗保险服务的能力证明材料; (7)职工花名册(序号、姓名、身份证号、科室、岗位、职称、是否签订劳动合同)，职工参加社会保险证明材料的原件及复印件，劳动合同只提供原件; (8)医疗机构内部平面图、地理位置示意图； (9)法定代表人身份证原件及复印件； (10)《赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》的自评佐证材料，佐证材料按照自评表中的评分项目顺序依次排列; (11)经法定代表人签字并加盖单位公章的材料真实性承诺书(见附件5)。 注：以上材料除(1)和(2)两项单独外，(3)至(11)项的复印件按顺序装订成册(一式8份)，并在所有复印件上加盖单位公章，原件在受理时核对无误后返还。 2.零售药店准入申请 零售药店对照准入基本条件，并按照《赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》(见附件3)进行自评，如符合基本条件且自评得分85分以上，如实准备以下材料于9月30日前提交至龙南县医疗保险事业管理局八份，逾期不再受理： (1)《赣州市基本医疗保险定点零售药店申请表》(一式2份，见附件4)； (2)《赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》(完成自评得分和自评说明)； |
